儿童过敏性紫癜的西医治疗进展

舒 萍 张 君*

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）

过敏性紫癜又称亨-舒综合征（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多[1]。近年来，儿童过敏性紫癜发病率呈逐年上升趋势，感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等都可以作为致敏因素，使具有敏感素质的机体产生变态反应，导致毛细血管通透性及脆性增加，使血液外渗并伴发小血管炎。

本病一般预后良好，病程多为自限性，但部分病例可有迁延或反复，进入慢性肾病变者预后较差。过敏性紫癜目前尚无特异性治疗方法。西医通常以去除病因、抗过敏、激素等药物治疗，取得了一定的疗效。笔者通过查阅近年小儿过敏性紫癜方面的文章，从西医对本病的治疗方法入手，对HSP的治疗进展作一综述。

1 一般治疗

急性期卧床休息，积极寻找和去除致病因素，补充维生素，注意保持水电解质平衡。如有感染，予有效抗生素或抗病毒药物。

2 对症治疗

有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂。腹痛时予解痉剂，消化道出血时应禁食，必要时输血。可静脉滴注西咪替丁，推荐剂量为每日20～40mg/kg。

西咪替丁为H2受体拮抗剂，主要用于腹型HSP，对控制皮疹和减轻内脏损害效果较好，其可能的治疗机制与抗组胺和免疫调节有关。西咪替丁能结合Ts细胞的H2受体抑制组胺或促胃泌素刺激引起的胃酸分泌，减轻患者疼痛[2]，不少报道肯定西咪替丁治疗腹型HSP的疗效[3]，但目前有研究发现奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血的疗效优于西咪替丁。郭惠梅等[4]观察奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血的疗效，治疗组在综合治疗的基础上加用奥美拉唑，对照组在综合治疗的基础上加用西咪替丁，治疗1周后结果显示：治疗组总有效率96.7%，显著高于对照组总有效率73.4%（P＜0.05），奥美拉唑治疗儿童过敏性紫癜伴消化道出血优于西咪替丁。

3 糖皮质激素

单独皮肤或关节病变时，无激素使用指征。当患儿出现严重消化道病变、特别是出血时；或严重紫癜性肾炎，表现为肾病综合征时；或患儿表现为急进性肾炎时，可使用激素口服，静脉滴注或冲击治疗。激素对缓解关节和胃肠道症状有着肯定疗效[5]，激素可有效缓解患儿急性期腹痛、关节痛，但却不能预防肾脏损害的发生，亦不能影响预后。临床上常用泼尼松每日1～2mg/kg，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙每日5～10mg/kg静脉滴注，症状缓解后即可停用，急进性肾炎时用甲基泼尼松龙冲击治疗，每次10～30mg/kg（总量＜1g），每日或隔日1次，3次为1个疗程，继之改为泼尼松口服，并逐渐减量。

虽然肾上腺皮质激素可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，减轻血管炎和组织水肿，对改善过敏性紫癜的皮疹、关节及胃肠道症状有肯定的疗效，但使用激素不能控制皮肤紫癜的再发，对肾脏并发症的发生并无预防及治疗作用。目前有学者认为HSP的肾脏受累对于绝大多数患儿而言难以避免，主张早期、足量足疗程使用糖皮质激素以缓解HSP急性期症状，并可防治远期的肾脏受累[6]。

4 免疫抑制剂

免疫抑制剂能选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒性T细胞的功能，多用于重症紫癜性肾炎激素治疗效果不佳时，目前常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等。免疫抑制剂主要作用于细胞周期的有丝分裂期，抑制免疫活性细胞的分化，增生，从而影响效应细胞，它通过改变DNA的合成，干扰细胞繁殖而起作用。

环磷酰胺：可减少B淋巴细胞产生抗体、抑制T淋巴细胞介导的非特异性免疫，不良反应主要有胃肠道反应，骨髓移植，性腺抑制，出血性膀胱炎、肝损伤、脱发、诱发恶性肿瘤等，尤其是性腺抑制，与环磷酰胺的总量和疗程有关[7]。对于激素联合使用环磷酰胺治疗紫癜性肾炎，随机对照试验证实了其有效性；而环孢素尚待进一步明确[8]。

霉酚酸酯（MMF）：过敏性紫癜性肾炎HSPN是最常见的继发性肾小球疾病，临床多应用糖皮质激素和（或）细胞毒类药物如环磷酰胺治疗，但长期应用此类药物易产生诸多不良反应，尤其是环磷酰胺长期应用会带来性腺毒性；另外，部分重症HSPN患者应用肾上腺皮质激素治疗仍难以奏效。霉酚酸酯（MMF）具有较独特的免疫抑制效应，可抑制免疫及其介导的炎性反应，近年来成为治疗小儿HSPN的新手段。有研究表明MMF能减轻系膜细胞增殖性病变和细胞外基质成分，从而改善病变肾组织形态学异常[9]。徐达良等[10]观察霉酚酸酯治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的疗效及其对肾组织Ⅳ型胶原水平的影响，实验结果显示：MMF联合激素治疗降低HSPN患儿尿蛋白的幅度优于激素疗法，能明显减弱因HSP而造成肾组织Ⅳ型胶原的表达，表明霉酚酸酯有改善肾组织形态学异常的作用。

但有学者提出环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、霉酚酸酯等免疫抑制剂及血浆置换用于HSP肾病治疗的远期疗效都没有肯定的评估[11]。

5 抗凝治疗

5.1 阻止血小板聚集和血栓形成的药物治疗

过敏性紫癜多伴有高凝血状态，故可采用阻止血小板聚集和血栓形成的药物治疗，临床常用阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）。阿司匹林推荐剂量为每日3～5mg/kg，或每日25～50mg，每天一次服用；阿司匹林具有抗血小板黏附和聚集的作用，防止血栓的形成，降低血液黏滞度，同时它通过抑制TXA2的形成，抑制TXA2所导致的血管痉挛，从而改善组织器官缺血缺氧，修复坏死组织，使疾病得到控制和康复。双嘧达莫为磷酸二酯酶峰抑制剂，能使AMP升高、ADP下降、抑制PLT聚集及释放，大剂量可使GMP遁透性下降，使尿蛋白下降，改善肾功能[12]。推荐剂量为每日3～5mg/kg，分次服用。

5.2 肝素

每次0.5～1mg/kg，首日3次，次日2次，以后每日1次，持续7d。由于本病存在高凝状态，近年有使用小剂量肝素预防紫癜肾炎的报道[13]。肝素钠120～150U/（kg·d）加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每天1次，连续5d；或皮下注射肝素钙10U/kg，连续7d。

5.3 尿激酶

每日1000～3000u/kg静脉滴注。

5.4 其他

钙通道拮抗剂如硝苯吡啶每日0.5～1.0mg/kg，分次服用，非甾体抗炎药如消炎痛每日2～3mg/kg，分次服用，均有利于血管炎的恢复。

6 丙种球蛋白

对于危重患者，如消化道出血，腹痛剧烈，肾脏受累严重患儿，可使用大剂量丙种球蛋白400mg/（kg·d），3～5d，可有效缓解症状[14]。

有研究将65例混合型过敏性紫癜患儿分为丙球组和激素组，各组在常规治疗的基础上，丙球组32例加用静脉用冻干丙种球蛋白400mg/（kg·d）静脉缓慢滴注；激素组33例加甲基强的松龙15～30mg/（kg·d），2h静脉滴入，两组均连用3d，观察临床表现消失时间和3个月时的肾损伤情况，结果：两组患者的近期总有效率比较、腹痛关节症状消失时间比较及病初和治疗2周时肾损害发生率的比较上差异均无统计学意义（P＞0.05），但是丙球组在皮疹消退时间及住院天数上均短于激素组（P＜0.01），随访3个月时肾损害发生率两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明：加用丙种球蛋白治疗HSP可缩短病程，治疗预防紫癜性肾炎优于激素。

姜巍等[15]采用丙种球蛋白200～300mg/（kg·d），日1次静脉滴注，连用3d，治疗小儿腹型过敏性紫癜35例，总有效率94.29%，明显优于对照组（P＜0.01）实验结果显示：丙球的应用可缩短了便血和皮疹消退时间。同时提出丙种球蛋白治疗过敏性紫癜的机制可能在于：①清除潜在感染，消除过敏原；②人血丙种球蛋白中IgG亚类组成接近正常人生理状态，可使患儿血清IgG及各亚型恢复正常；③改变抗原与抗体的比例，使免疫复合物变小，被机体清除而不易沉积，从而减轻Ⅲ型变态反应造成的损伤，改善症状；④降低IgE水平，从而减轻Ⅰ型变态反应所致的毛细血管损伤；⑤反馈性抑制抗体产生，调节免疫功能，减轻免疫紊乱。

7 血液净化技术的应用

血液净化是指利用一定的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程。包括血液透析、血液滤过、血液灌流、腹膜透析、血浆置换疗法等。

近年来血液净化技术已用于治疗重症HSP，尤其是多次复发且药物治疗效果欠佳的HSP及重症HSPN（HSP nephritis）患儿，采取血液灌流或血浆置换治疗已取得明显疗效。

7.1 血浆置换（PE）

血浆置换属于血液净化技术的一部分，是通过血浆分离器将全血分离成血浆和细胞成分，将血浆中的致病成分选择性分离后弃去，然后将血浆的其他成分及所补充的平衡液或清蛋白回输体内，从而达到清除某些疾病的相关致病因子的目的。通过血浆置换清除的致病因子包括自身免疫学疾病的抗体（IgG、IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白等（PE还能有效降低机体的炎性反应因子，从而缓解这些因子对组织的损伤）。由于血浆置换能直接和快速的清除一些直接导致疾病的致病因子，具有通过口服和静脉注射的免疫抑制剂所不能达到的优势，故目前广泛的应用于免疫性和代谢性疾病的治疗。临床和实验均证实，血浆置换可清除免疫复合物和细胞因子、补体等促炎介质[16,17]。

血浆置换主要用于过敏性紫癜伴有严重并发症的和急进性肾炎型紫癜性肾炎（肾脏病理多为新月体肾炎）的治疗，但目前尚缺乏大样本随机对照研究来证实其确切临床疗效。尚不能作为过敏性紫癜和紫癜性肾炎的一线治疗方案[18]。

血浆置换是治疗重症HSP伴严重的胃肠道出血的有效方法，对急进性HSPN是有益的治疗手段，有国外学者[19]研究单独用血浆置换治疗儿童重症HSPN、IgA肾病的临床疗效，结果显示只应用血浆置换疗法也能得到很好的恢复。

7.2 血液灌流（HP）

是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的吸附罐内，通过吸附剂的物理作用，清除某些内源性或外源性毒物，达到血液净化的目的。

中国医科大学附属盛京医院吴玉斌[20]治疗5例腹痛伴严重消化道出血的HSP患儿，血液灌流后腹痛减轻并减少激素用量，并未加重消化道出血，另2例反复出现皮疹的患儿3次灌流后随访6个月皮疹无复发，通过实验观察，作者提出血液灌流疗法明显优于血浆置换的观点，因为血液灌流避免了血液传播疾病的风险。

7.3 血液透析（HD）

是利用半透膜原理，通过渗透、扩散与超滤作用，清除体内代谢产物及毒性物质，达到净化血液并纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

闵月等[21]认为对HSP的治疗，清除各种免疫复合物及细胞因子至关重要。但单一的HP不能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，而HP联合血液透析（HD），可利用HD有效清除与血浆蛋白结合力较低、溶于水的小分子物质，排泄部分代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡；同时利用HP的吸附作用，清除脂溶性及不溶于水的中分子物质，结合二者之长，从而达到稳定内环境的目的。

黄心影等[22]和饶淑琴等[23]采用血液灌流联合血液透析治疗儿童重症过敏性紫癜3～5次后皮疹渐消退，腹痛及关节症状明显减轻且持续时间缩短，潜血阳性发生率及明显血便持续时间减少，同时结合抗过敏治疗，均痊愈出院。

王峥等[24]对于HSP患儿早期采用积极激素联合血液灌流技术，取得了较好的疗效，能较快缓解HSP患儿腹痛，有效减轻HSP患儿皮疹复发，是否能够防治肾脏损害，具体数据尚待进一步统计中。

8 HSP治疗的展望

近年来，儿童过敏性紫癜发病率呈逐年上升趋势，疾病的预后与肾脏的受累程度有关，HSP目前尚无特异性治疗方案，西医治疗主要以去除病因、抗过敏、激素、免疫抑制剂等药物治疗为主，以缓解临床症状为主，并不能延缓HSP病程，更不能预防肾损害的发生。尤其是在肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的应用过程中，对肾炎治疗易反复，撤药困难，成为目前西医治疗存在的主要问题。近年来血液净化技术的应用为治疗重症HSP，尤其是多次复发且药物治疗效果欠佳的HSP及重症HSPN的治疗开辟了新的路径，目前祖国医学对本病的治疗取得了一定的进展，二者结合治疗，可优势互补，进一步提高本病疗效。

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