双额大骨瓣开颅减压治疗急性弥漫性脑肿胀的护理

卓华平

（江苏省灌云县医院手术室，江苏 连云港 222200）

外伤后急性弥漫性脑肿胀( post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)导致的难治性高颅压，属重型、特重型颅脑损伤，其病情危重，病死率高。既往开颅多采用标准外伤大骨瓣的演变、组合术式，我院神经外科于2008年9月至2010年12月采用双额大骨瓣手术治疗17例PADBS患者，我们在重症颅脑损伤额颞顶标准外伤大骨瓣围手术期护理经验的基础上，采取针对性护理措施，取得了一定的经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般治疗

交通事故13例，坠落伤4例。均为减速伤，枕部着力。年龄20～68岁，平均年龄47岁。入院时GCS评分：6～8分10例，3～5分7例。伤后15min～2h入院，平均1.7h。受伤到手术时间2～8h，平均6h。PADBS根据头颅CT诊断。合并枕骨骨折2例，合并少量胸腔积液、肋骨骨折6例，合并肺挫伤4例，合并气胸1例，合并锁骨骨折1例，合并胫腓骨双骨折1例。

1.2 治 疗

所有病例经强力脱水、利尿、激素及过度换气等综合措施治疗无效或进行性加重后手术。所有患者均采取冠状切口双额骨大骨瓣开颅，去双额大骨瓣减压+颞肌下减压+硬脑膜扩大成形术。患者平仰卧，头正中位，垫高15°～30°，沿冠状缝画头皮切线，骨窗向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点，整块取下骨瓣。前端十字形过矢状窦切开硬脑膜，并结扎矢状窦、剪开大脑镰；硬脑膜剪开的范围接近骨窗大小；打开侧裂池蛛网膜，彻底清除血肿及失活组织，去除骨瓣，于皮下置管引流[1]。术后予吸氧、亚低温（32～35℃)、保持气道畅通（必要时行气管切开），维持血压及脑灌注压，脱水、止血，控制感染、预防并发症等综合治疗。

1.3 结 果

术后6个月按 GOS分级对患者预后进行评估：预后良好（正常工作）5例，中残（生活能自理）3例，重残（需他人照顾）2例，植物生存2例，死亡5例。存活病例均未发生外伤性脑积水、硬膜下积液。

2 护 理

2.1 术前准备及护理

配合医师快速完成各项术前检查，如血常规、血糖、出凝血时间和头颅CT等。同时给患者理发、导尿。遵医嘱术前给予预防性抗生素，备好术中用的庆大霉素、血凝酶等药品。保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能居护理首位[2]。术前保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，重点观察呼吸频率、节律、幅度，血氧饱和度。

2.2 脑部病情观察

不同时间段确定病情观察的重点内容。术前和术后早期重点观察意识状态、瞳孔及生命体征变化，术后2～8d重点观察脑水肿引起的颅高压症状。意识状态是脑外科重点观察项目，与脑损害的程度密切相关，在术前和术后早期判断病情变化、过渡期判断患者的预后有重要价值。持续心电监护，同时密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及血氧饱和度等，术前1次/0.5h，术后6h内1次/h，6～24h内1～2次/2h，然后根据病情逐步减少观察频率。护理上应特别注意观察意识障碍加深的表现，如无昏迷的患者出现睡眠中的尿失禁、躁动加剧、由躁动变“安静”、能自行改变卧位或能够在呕吐时自改变头位到不能变动等等。要早期识别瞳孔的改变，如颞叶钩回疝先期的患侧瞳孔缩小、光感减弱，其次是及时发现血压升高、呼吸及脉搏变慢的Cushing征，立即报告医师以及时发现颅内迟发性颅内血肿导致的颅内压增高[3]。

2.3 术后引流管观察及护理

术后患者仰卧体位，头抬高15°～30°，引流管自然放置在床头，并保持引流管的通畅。要密切观察引流液的量、色、性质并及时记录。患者意识障碍，需要防止患者拉扯引流管，必要时用约束带约束双手。由于引流袋高度与头部创腔的高度一致，应使用一次性密闭式引流装置，每日更换引流装置并严格无菌操作，避免引流液逆流，预防感染。

2.4 术后骨窗的观察及护理

由于骨窗部位的脑组织只有头皮，缺乏颅骨，由于颅骨缺损与脑压的变化，致使骨窗部位随着颅内压变化而膨隆或塌陷，通过观察骨窗张力可直接判断颅内压变化[4]。因此，观察骨窗张力是术后护理的重要一环，术后每30分钟轻触骨窗部位，感受骨窗张力，观察骨窗皮肤的紧张度、颜色、血运情况，如张力有持续升高的趋势，结合意识、瞳孔及生命体体征的变化一并汇报医师，以利于综合判断并及早发现病情变化。按医嘱给予脱水剂降低颅内压治疗，如20%甘露醇250mL快速静脉滴注或呋塞米20mg静脉推注、人血白蛋白静脉滴注等。

2.5 全身并发症的观察

肺部感染是术后最为常见的并发症，也是重型、特重型颅脑损伤主要的致死因素之一。PADBS意识障碍较重，咳嗽吞咽反射减弱或消失，咳嗽无力，同时合并卧床，术后的水负平衡，使得痰液粘稠，积聚在气管内不易咳出，易引起肺内感染和窒息。因此，加强呼吸道的管理，并保持通畅在整个病程中极为重要。进行合理、及时的排痰护理操作，避免过度叩击[5]。定时翻身叩背，术后早期常规雾化吸人1～6次/d，促进排痰；对咳嗽反射弱的患者，要刺激其咳嗽排痰；气管切开的患者及时吸痰并注意无菌操作，正确留取痰标本并进行痰培养，协助取得病原学资料，以选择敏感的抗生素以达到防止肺部感染的目的。注意防治上消化道出血，术后24h给予鼻饲流质，行肠内营养治疗，避免胃肠并发症的发生；胃管抽出咖啡样液体，应及时向医师汇报。

高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等，高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑损害，故应积极采取降温措施：头部给予冰枕、冰帽、冰袋局部降温；温水或酒精擦浴；冰毯降温。降温措施宜早，速度不宜过快，以防患者出现寒颤从而加重脑缺氧。

3 体 会

双额骨瓣开颅减压术是外伤后急性弥漫性脑肿胀 导致的难治性高颅压的又一基本减压的术式，术后早期除做好呼吸道护理外，术后加强脑部病情变化的观察，加强引流管的护理，注意全身并发症的观察和护理，可保障综合治疗效果，提高抢救成功率，改善患者生存质量。

[1]刘佰运,江基尧,张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志,2008,24(2)：153-154.

[2]周小兰.颅内血肿清除加去骨瓣减压术后的护理体会[J].中华现代临床护理学杂志,2006,1(6)：503.

[3]李艳霞,周香丽.重型额颞叶脑挫裂伤去标准外伤大骨瓣减压术后护理体会[J].新护理,2010,9(3)：35-36.

[4]陆丽华,周小梅,杨平.脑外伤去大骨瓣减压术后迟发性血肿的护理体会[J].全科护理,2010,8(33)：26.

[5]刘平兰,王清,刘影.微创小骨窗开颅血肿清除术病人呼吸道的护理干预对策[J].中华临床医药与护理,2005,4(4)：16.