慢性心力衰竭的康复护理方案

杨军军

（鞍山市长大医院，辽宁 鞍山 114007）

慢性心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，预后差，5年存活率与慢性肿瘤相仿。国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.2%，65岁以上可达6%～10%[1]。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果显示心衰患病率为0.9%，其中男性为0.9%，女性为1.0%[2]。病情由于人口老龄化及心血管疾病危险因素的上升，心衰的发病率仍将继续增长，正成为21世纪最重要的心血管病症。

心衰具有病情反复加重的特点，当患者心衰急性加重时，需要住院治疗，但经过短期的住院治疗病情缓解后，更多的时间是留在社区及家中的康复期治疗，患者出院后常常得不到规范有效的连续的个体化治疗及康复指导，使心衰再住院率及病死率增高，所以住院护士担负着重要的康复教育责任，我们采取的护理方案从患者教育入手，帮助患者形成自我概念，提高自我护理能力，并做好睡眠的护理，重朔正确和理性的睡眠认知观念，改善睡眠；同时进行药物指导及运动指导和建立有效的社会支持系统。护士的各项护理措施按患者的个人需要来进行，只有这样才能保证患者在整个护理活动中的独立性和自主性，提高患者的健康相关生活质量和延长寿命。

1 患者教育

患者教育的重要性在于提高患者对治疗的依从性和提高对心衰的认知。心衰是一个慢性反复性疾病，避免诱发因素和预防复发对患者来说非常重要，护士通过患者教育的方法，增强了患者的自我护理能力，有助于控制症状和预防复发，从而提高健康相关生活质量。患者教育包括治疗教育、健康教育和临床健康促进。通过患者教育，患者的自我护理依从性提高，使入院率、病死率和治疗费用明显降低。

1.1 形成良好的自我概念，提高自我护理能力

患者的自我护理能力受到其自我概念的正向影响。自我概念是个体对自我存在的感知和评价，这些感知和评价是通过对个体内在特征的体验，以及别人对他的反应的体验形成，同时它可以引导个体的行为。护理人员对患者具有较大的影响力，护士的言行举止对患者的自我概念形成起到重要的作用。对心衰患者实施教育能帮助他们较容易理解疾病的相关知识，形成正向的自我概念，积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力，从而患者能更容易可控制自己的日常生活，调整其社会和心理功能。

1.2 患者教育内容

护士应对患者及家属进行相关疾病的健康教育，使患者及家属了解心衰相关知识、避免心衰的诱发因素、对配膳的要求、对心脏功能的自身监测、生活中对心脏的保护、自我管理的内容及注意事项等，如心衰的危险因素、自我病情观察、用药注意事项、不良反应、家庭护理等。指导患者学会监测体重、控制体重、发现体液潴留，及早发现心功能的改变，早期调整药物改善心衰。指导患者有良好的生活方式，如戒烟限酒、合理饮食，根据不同的心功能水平、肾功能等指导每日钠、水摄入量。教育患者尽量避免心衰加重的诱因，如防止上呼吸道感染，流感季节可注射流行性感冒疫苗、肺炎球菌疫苗以预防感染以及避免过劳等。由于心衰易合并抑郁、焦虑等心理障碍，并且焦虑抑郁等情绪障碍可直接影响心血管疾病的预后，所以应教育患者了解心理障碍的表现，及早发现情绪障碍并给予心理干预以改善预后。患者健康教育对提高心衰患者自理行为能力和生活质量、降低再入院率具有重要意义。

1.2.1 指导患者出院后正确使用药物，特别是ACEI及β受体阻滞剂、利尿剂等

护士讲解药物剂量对病情变化影响及药物不良反应等，向患者及家属讲明坚持服药的重要性以及药物不良反应的表现等；讲解如何配合医师医嘱进行药物调整剂量的方法，如血管紧张素转换酶抑制剂的增量、β受体阻滞剂的增减量、利尿剂的增减量等；讲解服药期间的注意事项，如告知为避免药物常见不良反应进行血液生化检查的时间、停或减药的症状和体征、服药选择的时间等；对于随诊的重要性加以强调，强调药物剂量要根据病情变化不断调整；教会患者进行病情观察记录，由患者或家属完成，内容包括：每日晨测体重、24h尿量记录、早晚静息状态下的血压和脉搏、水肿、胸闷、呼吸困难情况及其他不适，及时通过随诊得到医师指导。

1.2.2 护士指导患者通过运动疗法进行心脏康复。

心脏康复是指使心脏患者恢复适当的体力、心理和社会适应能力，并使患者通过自己的努力尽可能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。以运动训练为主的康复疗法可减少许多心衰患者长期卧床导致的并发症，改善运动耐量和患者的生活质量，坚持长期运动康复可使患者的心功能、运动储量和生活质量进一步提高，减少在入院率和病死率。护士应根据患者心功能分级决定活动量，特别是心功能为Ⅱ～Ⅲ级的心衰患者，应在医护人员的监督和指导下循序渐进的进行适度的运动，达到即完成运动训练又保证安全的目的[3]。对于无运动禁忌证的患者，护士首先应进行危险分层，然后为患者制订个体化运动锻炼计划。运动处方并无统一标准，可根据个体的兴趣、需要和健康状态来制定，根据患者的安静心率、最高心率、血压和心电图、心功能等级以及症状等不断地修订运动锻炼计划。

运动时间：一般每次运动30～90min；每周3～7次；每个疗程4～26周。

运动的项目要丰富多彩，安全简便和便于实施。如选择步行、走楼梯、自行车、体操、打太极拳等改善心肺功能及下肢运动耐力的有氧健身运动，这些运动通过增强心肌收缩力，提高心输出量和运动肌肉的氧供水平，提升心衰患者的运动耐力，减少患者因日常活动和社会交往受限引起的角色功能限制，降低焦虑、抑郁水平，增强患者的健康生活质量。

运动训练应强调个体化和循序渐进的原则，运动训练往往分为三个阶段。①开始阶段：训练强度应保持低水平，运动时间由5min逐渐增加至15min，运动时间和训练的频率根据症状和临床状况增加。②改善阶段：训练强度逐渐增加，训练时间延长。③维持阶段：通常开始于训练6个月后，以很少进一步的改善，但继续运动训练非常重要，因有研究显示3周的住所训练计划的效果在仅3周的活动限制后即消失，提示在慢性心衰的治疗中需要实施长期的运动训练。

2 睡眠护理

由于心衰引起的呼吸紊乱、抑郁症等，患者存在睡眠时间缩短，日间睡眠、早醒、睡眠周期改变等问题。睡眠障碍导致疲劳、精神萎靡、注意力不集中，易怒，针对这些问题，采取以下护理措施：首先为患者创造一个安静舒适的睡眠环境，卧室的亮度及温湿度适宜，及早的心理护理和社会支持，可减少镇静催眠药物的使用，护理人员应指导患者家庭成员主动参与到改善患者睡眠的工作中，帮助患者妥善处理不良心理刺激的事件，鼓励其积极参与到制定改善睡眠的护理措施中[4]。

心衰患者中有部分是由于睡眠认知偏差导致的失眠，对于这些患者，应向其宣教睡眠的相关知识，帮助寻找睡眠的错误认知，重朔正确和理性的认知观念，这样做改善睡眠的疗效会更持久。护士帮助患者寻找不良睡眠卫生习惯，建立有规律的活动和休息时间，午睡不超过30min，睡前1h排尽小便，睡前温水泡脚及饮热牛奶。

对于长期使用镇静催眠药物来维持正常睡眠的心衰患者，护士应向其详细介绍药物的作用，服药的最佳时间及方法、常见的不良反应等，告知患者遵医嘱服药的重要性，避免私自停药或改变药量，可以提高药物治疗的有效性、安全性及依从性[5]。

3 社会支持

社会支持是一种能够促进扶持、帮助或支撑事物的行为或过程，它不仅需要外界的提供，还需要个体积极创造条件去主动获取。心衰多伴发抑郁焦虑等情绪障碍，与患者及家属多交流沟通，针对患者不同的心理状态采取相应的心理疏导，解除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社会团体等其他社会支持作用，最大限度地为患者提供精神、物质方面的支持，尤其对于有自杀倾向的患者要及早发现，及早专科就诊。当心衰患者患病的时候，能有来自家庭、朋友及其他精神上和物质上的帮助与支持时，可以降低入院率和提高生活质量。护理人员在为患者提供支持性的行为之前，应先进行家庭评估，判断患者是否需要社会支持及需要哪一类的社会支持，采取有针对性的支持行为，只有这样患者才会在心理上产生对社会支持的满足感。护士应积极帮助支持系统的成员充分认识到其对患者康复的重要作用，充分发挥家庭在提供社会支持中的潜力，最大限度的为患者提供精神、物质方面的支持。

4 家庭随访

家庭随访是社区医疗护理的基本手段，社区医疗护理人员通过家庭随访，加强心衰患者的疾病预防保健、健康促进、护理照顾和康复，使患者在家里能得到直接的医疗护理服务。家庭随访的主要内容包括：①检查用药情况及健康干预措施的执行情况，提高治疗依从性。②心衰多伴发抑郁焦虑等情绪障碍，与患者及家属多交流沟通，针对患者不同的心理状态采取相应的心理疏导，解除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社会团体等其他社会支持作用，最大限度地为患者提供精神、物质方面的支持，尤其对于有自杀倾向的患者要及早发现，及早专科就诊。③增强患者的自我护理能力，指导患者自我护理，包括患者能正确进行自我评估，避免诱发因素，进行饮食和体质量的管理，每天监测体质量，坚持服药，严密监测药物的不良反应，发现异常情况及时电话联系或立即就诊。④健康方式指导。⑤指导患者根据心功能状态循序渐进的进行适度的运动训练，并且要长期坚持，多参加集体锻炼，训练项目要丰富多样、安全简便和便于实施。通过此方案的制定，护士有效的对心衰患者进行康复护理，患者能得到连续的、规范的、个体化的治疗和康复指导。

[1]马虹,李怡.慢性心力衰竭患者的社区管理和病例分析[M].北京:人民卫生出版,2009.

[2]顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学及其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.

[3]胡经文,肖湘华,李小妹.心力衰竭患者健康相关生活质量的影响因素及干预措施[J].中华护理杂志,2007,42(4):358-359.

[4]杨亚娟,蒋珍珍,赵金娣,等.老年人睡眠障碍的原因及护理进展[J].中华护理杂志,2007,42(1):75-77.

[5]杨亚娟,赵金娣.帕金森病患者睡眠障碍的临床护理进展[J].中华护理杂志,2004,39(11):855-856.