颅内动脉瘤夹闭术24例麻醉处理体会

郭 亮

（商丘市第四人民医院麻醉科，河南 商丘 476100）

颅内动脉瘤手术风险大，术后病残及病死率高，动脉瘤夹闭术对麻醉有较高要求。2006年3月至2010年10月我们在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术24例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例中男11例，女13例，年龄38～62岁；首发症状为头痛、恶心、呕吐，ASA分级Ⅰ级11例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例。

术前经螺旋CT三维成像和脑血管造影确诊，其中颅内前交通动脉瘤7例；后交通动脉瘤9例；大脑前动脉瘤3例；大脑后动脉瘤5例，15例合并蛛网膜下腔出血。既往有高血压病史者16例，并存其他内科疾病者8例。

1.2 麻醉方法

ASAⅠ～Ⅱ级患者术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg；ASAⅢ级者术前30min肌注阿托品0.5mg。给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg麻醉诱导，经口明视下1%地卡因2mL咽喉及气管内喷雾后插管；异丙酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）静脉泵入麻醉维持，间断静注阿曲库胺10μg/（kg·min）维持肌松。监测HR、MAP、SpO2、PETCO2，酌情给予脱水药物，颅压较高者于L3、4间隙蛛网膜下腔穿刺置入导管，缓慢、间断引流脑脊液减压，术中麻醉机控制呼吸，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10mL/kg，适当过度通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO230～35mmg）。术毕停用瑞芬太尼和丙泊酚，自主呼吸恢复、拔管指征明确后拔除气管内插管。

1.3 术中控制性降压

23例术中游离动脉瘤时控制性降压，有高血压病史者降至基础值的70%，无此病史者MAP降至60～65mmHg。1%异氟醚吸入，丙泊酚3mg/（kg·min）静脉泵注，瑞芬太尼自0.2μg/（kg·min）起，每隔1min增加0.1μg/（kg·min）至降压目标，以适当剂量维持降压目标至动脉瘤夹闭完成，给予瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）泵入，维持降压前血压水平。降压困难者适量应用硝普钠或乌拉地尔，心动过缓者给予阿托品。

2 结 果

24例患者中23例完成动脉瘤夹闭术，1例行单纯包裹术，术中血管破裂3例；手术时间3～5.5h，平均4h，术中出血350～750mL；术中生命体征平稳，SPO298%～100%。控制性降压时间13～21min，平均16.5min，期间MAP维持在50～70mmHg。24例均无术后苏醒延迟，手术室内拔除气管插管者13例，11例带管入监护室。随访未见麻醉并发症，2例出现神经系统并发症。

3 讨 论

动脉瘤破裂出血为颅内动脉瘤围术期最危险因素，麻醉诱导插管时血压骤升和呛咳为动脉瘤破裂之主因，最大限度降低动脉瘤破裂、脑缺血、神经功能损害发生率为麻醉目的。全麻诱导气管插管可出现血压一过性增高、心动过缓、呛咳，颅内压、血压增高，动脉瘤壁透壁压升高，破裂的可能性增加，麻醉维持应力求平稳，保持正常脑灌注压，同时尽量减小透壁压，谨慎降低MAP，防治脑缺氧和水肿[1]。

麻醉诱导应尽量避免血压、颅压剧烈波动，避免诱导插管期的血压骤升与呛咳。咪达唑仑为强效镇静剂，芬太尼镇痛效应强，且对血流动力学影响轻微；丙泊酚起效迅速、作用时间短，可收缩脑血管，降低颅内压，可降低血压和脑氧代谢，咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、阿曲库铵麻醉诱导结合1%地卡因气管内表面麻醉可有效抑制气管插管反应，防止呛咳及严重高血压的发生。

脑动脉瘤夹闭术时间长、出血多，施行控制性降压可减低血管壁张力，减少术中出血及瘤壁破裂机会。异氟醚可降低外周血管阻力，产生与剂量相关的血压下降，降低脑氧耗、协同肌松，与乌拉地尔合用无反跳性高血压和心率加快，血流动力学波动小；瑞芬太尼起效快，镇痛作用强、持续时间短、恢复迅速，可产生剂量依赖性血压、心率降低，有效抑制手术应激时高血压反应，控制性降压临床效果良好[2]；控制性降压期间瑞芬太尼与丙泊酚、异氟醚具有协同互补作用，可达安全降压及降低脑氧耗之效果。

控制性降压宜缓慢，有高血压病史者考虑个体因素。分离动脉瘤时MAP降至60mmHg不会对术后脑血管痉挛的发生产生负面影响[3]，动脉瘤破裂者可降低MAP至40～50mmHg。控制性降压时间宜短，夹闭完成后缓慢升压至正常水平，以免加重脑缺血及神经功能损害。手术刺激强烈时应加深麻醉，消除应激反应所致血压波动，给予足量肌松剂保证患者无反射和体动。患者颅压较高者术中可经L3～4间隙蛛网膜下腔穿刺置管，缓慢、间断引流脑脊液降低颅内压。术后苏醒延迟主要由低循环状态及麻醉过深引起，术中应保证循环稳定，失血过多者及时扩容达到急性高容量血液稀释（AHH），增强侧支循环，改善血管痉挛所致灌流不足。

术毕患者符合拔管指证者应在浅麻醉状态下拔管，以免因喉头痉挛、咳嗽、躁动等引起血压增高、心率增快、颅内压上升，甚至颅内出血；无拔管指证者若术前有误吸及肺内感染，应及时气管切开；术毕不能及时苏醒者不要急于催醒，以利患者意识、呼吸恢复，减少术后并发症[4]。本组24例均无术后苏醒延迟，手术室内拔除气管插管者13例，11例带管入监护室，随访未见麻醉并发症，效果满意。

[1]Sherke R,Yemala R,Srinivas M,et al.Anaesthetic management of clip of ruptured intracranial aneurysm associated with coarctation of aorta[J].J Postgrad Med,2002,48(3):240-241.

[2]王忠义,杜永君,刘学锋,等.瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤手术中的应用[J].河北医药,2007,29(12):1295-1297.

[3]王富元,陈覃,施辉,等.控制性低血压麻醉对颅内动脉瘤破裂后早期手术患者的影响[J].临床神经外科杂志,2007,4(1):10-12.

[4]刘雪周,唐时荣,王玲,等.颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理[J].实用医学杂志,2009,26(8):21-22.