妇科病中弦脉所主病机与用药特点研究

李囿松，高晋生

(1．山西医学科学院，太原 030032;2．山西省中医院，太原 030012)

妇科病中弦脉所主病机与用药特点研究

李囿松1，高晋生2△

(1．山西医学科学院，太原 030032;2．山西省中医院，太原 030012)

探讨妇科相关病证中弦脉形成的病理机制以及常见病证用药特点。提出妇科病中，弦脉常见的病证主要与肝脏病证有关，常用疏肝气药、清肝热药、补肝血药和风药等，临床用药应理气而不可伤阴，清热而不可伤阳，补脾以养肝血，调肝注重补肾。

弦脉;妇科病;病理机制;用药特点

弦脉是中医脉诊中最常见的脉象之一，不仅出现频率较多，且常出现在较为复杂难疗的疾病中，古有“最难调治者弦脉也”［1］，“弦为六贼之首，最为诸经作病”［2］的说法。弦脉在脏为肝，女子以肝为先天，妇科病常会出现弦脉，所以临床工作中对弦脉的诊断和治疗极为重要。

1 妇科病出现弦脉的病理机制

弦脉在脏为肝，肝脏病变常表现为弦脉。妇人病十之八九为肝病:“凡女子天癸未行之时属少阴，既行属厥阴，已绝属太阴。胎产之病属厥阴”［3］。自女子月水来潮至停经这一阶段，肝脏在女子生理病理中发挥着重要作用。所以，弦脉与妇人病关系密切，常见的病理机制有:(1)女子多肝气郁滞。百病皆生于气，气之为病，男子妇人皆有之，但女子血气为患尤甚。女子生理上有经、带、胎、产、孕、乳的特点，病理上有“有余于气，不足于血”的特点，由于妇人数伤于血，气分偏盛，气有余则易蕴郁，血不足则不能养肝，导致肝木郁结。女子情绪易于激动，忧虑过度则气结，气结则血结，愤怒过度则气逆，气逆则血逆。女子为阴，阴性凝结，易于怫郁，诸郁不离肝，郁怒伤肝，临床可见月经前后腹痛、月水不利、月事不来、月事不断等病;(2)女子多肝血不足。女子以血为本，以气为用。女子因胎产孕乳多伤血，或脾胃不足，或劳损耗血，致肝血亏少、耗精伤血。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，肝血虚则肾精亏，肝阴虚则肾阴虚，导致肝肾亏虚。冲任两脉都隶属于肝肾，肝肾亏虚必致冲任无源，从而导致妇人经带胎产各种病证。(3)女子多肝阴虚火旺。女子有“有余于气，不足于血”的特点，气有余便是火，血不足则阴亏，肝脏体阴用阳，肝气有余则生火，肝火旺盛则耗肝阴，临床可出现子淋、妊娠尿血、玉门肿胀灼痛等病;(4)女子多肝经郁热。七情过极，五志化火，肝气拂逆，木郁热炽，肝经火炎，血逆气乱，则出现经行吐衄、血热崩漏、妊娠心烦、小便淋痛、脏躁等病;(5)女子多肝病兼有其他脏腑病变，包括他脏之病转致肝病和肝病累及他脏发病。如肝郁脾虚，脾之化源不足则脾虚血少，冲任失养致月经不调;再如肝气横逆犯胃，肝之经脉挟胃，肝阳过升，胃失和降则饮食自不下致妊娠呕吐。

2 妇科病中弦脉所主病机及证型分布

脉弦主肝病，主少阳病，主气机郁滞，主寒、痰、饮、疟疾和血虚。

弦脉所在证型有肝木克土证、肝经血少证、肝气郁结证、肝经郁热证、肝阴虚火旺证、肝风内扰证、肝阴血盛证、痰饮内停证、虚寒证、中寒证、寒客经络证、寒湿伤冲任证、血虚宫冷证、风邪伤冲任或风入胞门证、风邪入少阴经证、邪入少阳经证、阳明少阳经郁热证、内燥热极证和热入血室证。

3 妇科病中弦脉相关病证用药特点

由于妇人的生理病理与肝密切相关，弦脉常常出现在肝气郁滞证、肝经郁热证、肝血不足证等病证中，所以妇科病弦脉用药主要是疏肝气药、清肝热药、补肝血药和祛风药。

3．1 疏肝气药

女子体质多气有余而血不足，加之平素性格善郁怒，常见肝气郁结证，临床多用香燥类理气药，如青皮、木香、沉香等。但妇人有经带胎产孕的生理过程，数伤于血，阴血多不足，加之郁怒为情志之火，气郁生火，火盛灼阴;若久服香燥类药物，更伤阴血。所以王孟英认为，香燥类的理气药不宜久服，因“妇人不得自专，每多忿怒，气结则血亦枯”［4］。郁怒为情志之火，气郁生火，火盛灼阴。常服香燥类理气药，易致阴血更枯，甚至出现阴不敛阳、阳火内扰。所以香燥类理气药的使用，应中病即止，不宜久服。

徐蔼辉善用理气而不伤正气的药物，尤其是产后妇人已气虚血虚，此时如肝气郁滞常用香附。香附性平、味辛、微苦、甘，平［5］。辛能行血中之气，甘能生气生血，为女科之仙剂。女子以血为本，平素女子善郁怒，郁则伤其阴中之气而血伤，气血两伤;若再用破气类药物，破气则伤气，气伤则生痰成饮，变生他病。

世人皆知柴胡可以疏肝理气，傅青主在强调疏肝时注重补肾。肝肾系为母子，乙癸同源，二者在生理病理上相互影响、相互协调。傅氏认为“肝郁则肾亦郁，肾郁而气必不宣”［6］;“夫经水出诸肾”［6］，肾主封藏，但经水的开闭依赖于肝气的疏泄，“肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”［6］。故傅青主在定经汤中用菟丝子、熟地补肾，用荆芥、柴胡疏肝，体现了其主疏肝滋肾的治疗思想。

3．2 清肝热药

沈尧封善用清芳之品清肝热。如治妇人带下病，证属肾阴虚而不能藏精，肝阳亢而气不固，沈尧封用藕节、荷叶之类清芳之品清肝热［7］。因妇人带下为血之所化，与男子梦遗相同，过多即为病;带下过多，精液不守，多虚证，故不能用苦寒类药如夏枯草等泻肝;苦寒伤阳、伤气，而用藕节、荷叶之类，性平、消瘀血、解热毒而不伤正。

白芍气味苦、平、酸，能平肝敛阴、安脾肺、和血脉，主治妇人产前产后诸病，尤其在肝气郁结、肝经郁火、肝风内扰、肝阴虚阳亢等证型中，常用到白芍敛阴气、泄邪气，常用方药有四物汤、加味逍遥散等，但对于产后是否用白芍却有争论。朱丹溪认为产后不可用白芍，恐白芍克伐人体生生不息之气。吴瑭认为应“但视其为虚寒虚热耳”［8］，白芍可治产后虚热证，对于虚寒证无论是产前产后都不能用。

3．3 补肝血药

古今医家喜用四物汤补血养肝，治疗妇人肝经血虚证。明·张景岳更是善用熟地黄滋补阴血，推崇熟地黄、人参在补阴阳气血中不可替换的作用。血为气之母，血少则气亦虚。他认为“至若熟地性平、禀至阴之德，气味纯净，故能补五脏之真阴”［9］。诸经之阴血虚者，非熟地黄不可;诸经之阳气虚，非人参不可;补血以熟地黄为主，佐以当归、川芎;补气以人参为主，佐以黄芪、白术，人参与熟地黄一阴一阳，相得益彰。

女子多肝病兼有其他脏腑病变。脾胃为五脏六腑之大元，脾胃虚弱、气血生化无源则肝血不足。相反，各种原因引起失血、缺血导致肝血不足，出现弦脉或弦弱脉，当先补脾气以养肝血，脾气健运则营血有源，肝有所藏。世人常用四君子汤、归脾汤补脾益气、养血柔肝。张景岳崇尚李东垣“调理脾胃，以培后天之本”的思想，提出先天无形之阴阳为元阴元阳，后天有形之阴阳为血为气，用五福饮、归脾汤以温脾益气养血治疗血虚经乱。张璐指出:“大抵血气喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”［10］，主张治血虚以四君、保元、归脾等温气之剂为主方。沈又彭用归脾汤治疗产后肝经血少引起的遍身疼痛。

3．4 祛风药

“脉浮而弦者，起于风”［11］，妇科病中，风入胞门或风伤冲任会出现弦脉，有些医家用防风、荆芥之类药物祛风止痉。关于产后中风是否用风药，观点不一。薛立斋认为:“产后腰背反张，肢体抽搐，因亡血过多，筋无所养使然。大补气血，多保无虞;若发表祛风，百不全一。［12］”武叔卿认为:“郭氏不问产后虚实、邪之有无，概用续命，似觉一偏。至薛氏专主亡血过多，非十全大补不可，是或一见。二说俱不可废，临诊时详之。［12］”沈尧封认为:“有汗柔痉更有两种:一则因虚而受外来之风;一则血虚则筋急，并无外感之风。有风者，虽汗出，必然恶风，主以华元化愈风散;只血虚而无风者，必不恶风，纯宜补血。［13］”朱丹溪认为，产后中风“不可作中风治，切不可以小续命汤服之。必用大补气血，然后治痰。当以左右手脉分其气血多少而治。［14］”

女子以肝为先天，妇人病十之八九为肝病。所以妇人病中，弦脉常见的病证主要与肝脏病证有关，多见肝气郁滞证、肝经郁热证、肝血不足证、肝阴虚火旺证等，常用疏肝气药、清肝热药、补肝血药和风药等。由于女子特殊的生理特点，临床用药应注意理气而不可伤阴，清热而不可伤阳，补脾以养肝血，调肝注重补肾。

［1］陈梦雷，等编．古今图书集成医部全録［M］．北京:人民卫生出版社，1988:203．

［2］郝恩恩，张慧芳校注．脉学名著十二种［M］．北京:中医古籍出版社，2005:610．

［3］黄英志主编．叶天士医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，2009:709．

［4］沈又彭编著．沈氏女科辑要［M］．南京:江苏科学技术出版社，1983:4．

［5］刘若金原著．本草述校注［M］．北京:中医古籍出版社，2005:206．

［6］何高民校考注释．傅青主女科校释［M］．太原:山西人民出版社，1984:52．

［7］沈又彭编著．沈氏女科辑要［M］．南京:江苏科学技术出版社，1983:20．

［8］吴瑭著．温病条辨［M］．北京:人民卫生出版社，1972:185．

［9］牟允方．中医证治的根结［M］．北京:学苑出版社，2005:95．

［10］张璐撰．张民庆主等编．明清名医全书大成［M］．北京:中国中医药出版社，1999:154．

［11］陈自明著．妇人大全良方［M］．北京:中国中医药出版社，2007:8．

［12］沈又彭编著．沈氏女科辑要［M］．南京:江苏科学技术出版社，1983:81．

［13］沈又彭编著．沈氏女科辑要［M］．南京:江苏科学技术出版社，1983:82．

［14］刘河间，张子和，朱丹溪，李东垣著．金元四大医学家名著集成［M］．北京:中国中医药出版社，1995:729．

△通讯作者:高晋生，山西省中医院肿瘤科，030012，山西省太原市并州西街46号。

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1006-3250(2011)10-1072-02

2011-06-21

李囿松(1980-)，女，山西省和顺县人，主治医师，医学博士，从事中医学脉象研究。