中医四诊信息和证候量表研制中的关键问题

陈家旭100029

(北京中医药大学基础医学院，北京 )

中医四诊信息和证候量表研制中的关键问题

陈家旭100029

(北京中医药大学基础医学院，北京 )

基于目前中医四诊信息和证候量表的研制成果，提出在其研制过程中应注意把握的关键问题:确定目的是构建中医证候量表的前提;中医概念操作化及理论框架是构筑中医证候量表的核心;对条目池内涵准确描述和分级量化是建立证候量表的基础;中医四诊指标对证候诊断的权重、证候诊断是技术难点;明确中医量表与西医量表的区别。实现病证的量化诊断，探讨证候组合规律，促进证候规范化，是引入量表所尝试要解决的问题。

中医;量表;四诊;证候

中医通过望、闻、问、切所得的四诊信息，是机体整体状态的外在客观表现，而从中医四诊信息中概括出的“证”，则是相对抽象的概念。量表作为一种测量工具，可试图确定主观的或是抽象概念的定量化测量的程序，其主要作用和目的在于精确测量一个较抽象或综合性较强的概念［1］。由于临床所获得四诊信息的主观性强，据此衍生出“证”的抽象过程则契合了量表的概念和内涵。

量表具有客观、量化等特点，针对中医四诊信息、证候归纳过程主观性强、缺乏标准的特点，引入量表概念，建立中医四诊信息和证候量表，藉此研究确立证候诊断标准的方法，是中医证候量化、规范化研究的主要内容。

本世纪初，借鉴国外医学量表理念与思路，研制中医四诊信息和病证量表的工作方兴未艾。如全病域的证候辨证量表的建立、中医脾胃病辨证量表的研制、中医肝脏象情绪评定量表的编制、中医体质量表和健康、亚健康状态中医证候量表与调查问卷研究等。本课题组亦先后建立了肝郁证宏观辨证标准、逍遥散证临床观察量表、围绝经期综合征中医症状学量表，研制了亚健康状态中医证候调查问卷，建立了中草药牙膏“清热祛火”评价量表等。

笔者体会，在中医四诊信息和证候量表研制过程中应注意以下5个关键问题并供同道参考指正。

1 确定目的与形式是构建中医证候量表的前提

目前就中医量表(问卷)目的与形式而言，有学者认为有必要研究普遍适用于中医临床疗效评价的共性量表［2］。朱文锋教授曾提出建立适合于全病域的辨证量表［3］;也有学者指出相同的证在不同疾病状态下的主症表现不同，普适性证候量表其条目所反映的内容缺少代表性和针对性，且篇幅过大，临床实用性必然受限，“因此，问卷以能体现病证结合的特征为宜”［4］。有学者认为，证候的结构与中医的生命理论相一致，即机体的生理功能出现障碍的本质是以阳气、阴血为核心的生命基本物质的运动形式及状态发生了变化，这种变化可提纲挈领地归纳为虚实、寒热［5］。提出可以建立“以阳气阴血异常变化时产生的寒热虚实证候为核心的问卷，这样可以较好地把握调查问卷的维度或领域，也能够高度概括、反映中医的证候结构和学术特征”［6］。

如何建立符合中医理论的问卷或量表?是建立普适性量表、以病统证的量表还是以证统病的量表?从生命状态而言，应先区分机体的健康、亚健康与疾病状态，再具体分别亚健康的中医证候，以及病证结合下的中医问卷与量表，而后构建可操作化概念和理论框架模型，发展测量指标。

2 中医概念操作化及理论框架是构筑中医证候量表的核心

量表所涉及的概念操作化，就是将抽象的概念转化为可观察的具体指标的过程。一般而言，概念操作化过程主要包括概念界定以及相关测量指标的发展等两方面［7］，量表框架及模型必须符合中医理论与思维，才能确证量表的中医特色和内容范围的适用性。

本课题组在研制“亚健康状态中医证候调查问卷”过程中，根据亚健康、亚健康中医证候的概念，参照现有亚健康评定量表、国际公认的健康量表和生存质量量表，提出理论框架，结合专家问卷调查及受试者访谈，初步归纳出量表的维度和构建条目。刘保延教授等研制的《亚健康状态中医基本证候特征调查问卷》是以亚健康状态及其中医基本证候特征为主题的测量量表，因而所涉及的概念主体为“亚健康”和“中医证候”，在概念的界定中分别对其进行研究，并在其基础上发展相关测量指标［7］。刘凤斌等［8］通过对中医学理论健康概念内涵的分析，认为中医的健康状态是“平人”、“阴平阳秘，精神乃治”、“正气存内，邪不可干”。在实践中医生主要从精力、疼痛、大便、小便、睡眠、情绪、饮食、体质等8个方面来考察健康状况，据此构建可操作化的中医健康状况量表的理论结构模型并发展和研制量表。

3 对条目池内涵准确描述和分级量化是建立证候量表的基础

四诊信息(症状、体征)是中医辨证的主要依据，症状和体征的规范是实现证候量化及诊断，建立证候量表的基础，也是实现中医病证规范化研究的关键。目前关于中医病证的国标与行标(《中医临床诊疗术语》、《中国病证诊断疗效标准》)的颁布，以及王永炎院士主持的“中医药基本名词术语规范化研究”项目成果《中医药基本名词》及《中医症状鉴别诊断学》(赵金铎和姚乃礼分别主编第一版和第二版)、《中医临床常见症状术语规范》(黎敬波、马力主编)和《中医诊断学》等教材的编订，对中医临床常见症状、体征的规范和内涵的准确描述提供了借鉴，但仍需进一步规范并建立统一规范的标准。

建立标准化的中医四诊信息、病证量表，对概念操作化和理论框架支持下的条目池(症状、体征)的内涵界定和准确描述是其基础。四诊条目的科学分级及合理量化是保证量表信度和效度的前提和基础，而如何量化中医四诊指标，方法是关键。

中医症状量化是以统计学概率论为理论，将中医症状通过调查、运算，使其成为量化指标。郑淑美等［9］采用条件概率转化值——指数作为量化值，该量化值是定性和定量的结合，避免了现行的等权重量化方法，具有客观性。由松［10］提出中医症状客观量化方法，即100 mm标尺法。用配对病例对照法收集症状资料，再用判别分析法对证候进行标准化定量诊断(定量辨证)。在统计学的基础上量化中医症状，虽然得到了尝试，但难以在临床上开展应用。

计算机中医舌诊、面色自动采集、分析、识别系统结合计算机彩色图像处理系统的研制与试用，初步实现了舌质、舌苔等舌象指标和面色的分类与量化，脉图仪的研制也为脉诊的计量诊断做出了贡献。虽然此类研究为中医舌诊、脉诊、面诊等客观化和量化研究提供了有力的技术支撑，但鉴于脉诊、舌诊、面诊等内容的采集、观察方法未在国内取得共识，存在局限性。所以在目前研制的中医量表或问卷中，舌、脉、望诊内容则主要包含于结构式的访谈部分中，对其可进行多项选择，作为证候判断依据不参与评分，或对舌脉等体征条目采用二值化处理，即分“无”、“有”两个等级［11］。对于问诊信息主要以自填形式出现，问诊信息条目分级主要采用Likert等级评定法(5级或4级)。

在研制问卷的过程中，四诊信息中问诊信息条目主要采用Likert五点等级评定法，以自填形式出现，舌脉信息条目则主要以多选形式出现在访谈内容中。实践证明，在现有中医四诊量化研究条件下，这种四诊条目量化方法比较客观，可操作性强，是目前较为可行的一种证候量表四诊条目量化模式。

4 确定中医四诊指标对证候诊断的权重是技术难点

由于中医四诊信息具有时间上的延续性和空间的广延性，不能简单以主症加次症方式表述，也不能随意将其划分为轻、中、重三个等级，采用多元线性回归和因子分析等数理统计方法，对四诊信息进行分析、赋值、筛选、组合，再采用聚类分析、主成分分析等统计方法对四诊信息进行归类和维度分析，确定各症状、体征在病证诊断中的重要程度。同时注意同一症状体征对于不同证型或病证的贡献度不同，分值差异亦有所区分［11］。朱文锋教授［12］采用双层频权剪叉算法，明确证素与常见证型的特征证候以及证候对相关证素、证型的诊断贡献度。高怀林等［13］以基于熵的复杂系统分划方法筛选症状，确定症状对证候的贡献分值，以ROC曲线分析确定证候诊断阈值。

针对Delphi法传统的权重确定法未考虑指标特异度的缺陷，结合中医证候诊断标准特点，吴崇胜等提出确定权重系数的双百分法，同时考虑了专家意见的一致率和指标的特异度;并提出目前中医证候诊断规范方法的研究，比较适宜的方法是以病统证、病证结合，以单一证为研究单元;通过专家问卷来初步确定证候-症状的对应关系;用隐变量分析对临床调查资料进行分析，验证并修正证候-症状的对应关系，同时确定症状权重，用类ROC曲线法来确定诊断的临界值。

5 中医量表与西医量表区别

现行大部分中医量表或问卷的制定严格遵循量表的编制规则，严格按照量表研制规程和经信度、效度、反应度等检验，但与现代医学量表仍存在着某些区别。现代医学量表是以西医学理论为指导，所重视的是抓住特异性的指标和主要的症状来反映一个问题。如心境状态量表(POMS)是从紧张、愤怒、疲劳、抑郁、精力、慌乱、与自我有关的情绪7个方面，来反映心境的状态这一个问题，如是紧张抑或抑郁等。而中医四诊信息与病证量表涉及多个证，可用于反映多个问题。如《亚健康状态中医基本证候调查问卷》可用于亚健康人群的判别、亚健康程度的测量以及亚健康原因的初步分析和亚健康中医证候分布规律，还可用于生存质量判断以及亚健康的分期、分类等［7］。

总之，要建立中医四诊信息、证候量表需要解决上述关键问题，以实现病证的量化诊断，探讨证候组合规律，促进中医证候的规范化。

［1］李国春，黄 煌．临床流行病学与中医药临床研究［J］．安徽中医临床杂志，2002，14(3):223-225．

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［3］朱文锋，黄碧群，周 萍，等．运用评定量表法开展中医研究［J］．中国中医药信息杂志，2006，13(9):8-9．

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［12］刘旺华，周小青，朱文锋．关于中医证候辨证贡献度研究的思考［J］．辽宁中医杂志，2008，35(2):196-197．

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R2-03

A

1006-3250(2011)10-1053-02

国家杰出青年科学基金(30825046);国家高新技术研究发展计划(863计划)(2008AA022406)

陈家旭，1988年毕业于湖北中医学院中医系，1993年、1997年分别获北京中医药大学中医诊断学专业硕士、博士学位，毕业后从事中医证候病理生理学基础的研究。2004年受国家留学基金委公派，以访问学者身份赴美国从事研修工作1年，参加美国NIH资助的补充与替代医学科研项目。

现任北京中医药大学教授、博士生导师，国家级重点学科和国家中医药管理局重点学科——中医诊断学科带头人，北京中医药大学学术委员会委员，“211工程”专家指导委员会委员，中华中医学会养生康复分会常务委员兼副秘书长，中华中医学会中医诊断分会常务委员，中华医学会运动医疗分会委员。任《北京中医药大学学报》等国内8种中文及国外3种英文期刊编委或审稿人。国家自然科学基金同行评议、中国科学技术期刊和图书评审、中华中医药学会科学技术奖、教育部科技奖励和科技成果鉴定、北京市科学技术奖励评审专家。

2000年获国家教育部、国务院学位委员会授予的“全国百篇优秀博士论文”奖，2001年获国家教育部“高校青年教师奖”，主讲的中医诊断学课程2003年被评为首批国家级精品课程，2006年获“北京市高校教学名师奖”，2008年国家杰出青年科学基金获得者，“新世纪百千万人才工程”国家级人选。

主要研究方向为中医证候的现代生物学基础。先后主持国家杰出青年科学基金，国家自然科学基金，国家高技术研究发展计划(863计划)，高等学校全国优秀博士学位论文作者专项资金，霍英东教育基金会高等院校青年教师基金，高等学校优秀青年教师教学科研奖励计划，高等学校博士学科点专项科研基金等项目。已发表学术论文180余篇，SCI收录9篇，著作2部。主编“新世纪全国高等中医药院校规划教材”《中医诊断学》(供中西医结合专业用)。获省部级科技成果二等奖3项，三等奖2项，北京市高校教学成果2等奖1项，获国家发明专利1项。已毕业博士生16名，硕士生27名。

2011-04-25

陈家旭，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医病证规范化及证候生物学基础研究。

△通讯作者:陈家旭，北京中医药大学83号信箱基础医学院中医诊断系，100029，E-mail:chenjiaxu@hotmail．com。