中西医结合论老年急腹症“通与变”辨证关系

张志华

上海市奉贤区平安社区卫生服务中心（上海201413）

内科急腹症是临床常见病与多发病，历代不少医家对此实践和研究，并积累了丰富的临床经验和资料。由于老年急腹症来势急，变化快，病变多，因果关系复杂，阴阳变化正邪相争和气机逆乱的病例演变也不同。所以首先应判明病机，才能立法。笔者试从中西医结合角度探讨急腹症“通与变”的辨证关系。

1 以通为用

《素问·调经论》云“五眩之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而出”。血液之所以产生病理变化，是在一定条件下，血行而不畅或部分不通，以致生命赖于生存的生理性血液，部分不同程度地转变为病理性瘀血。如急性胆系感染，属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴，其病位虽在肝胆，但和脾胃密切相关。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，故人身之病多生于郁，肝、胆、胰之疾尤甚。本病的病因、病理虽为复杂，但总不外乎情志不畅、饮食不节、肝胆失疏、气病及血、久病入络、瘀血积于胆腑或肝气横逆中焦，痰火湿食互阻，脾胃运化失度，肝气久郁化火，湿热蕴积胆道，其气郁为主，延及五郁实为本病发生发展之关键。其病机特点可用 “郁而不达，不通则痛”加以概括。临床上有以下特点：（1）寒颤，高热，黄疸，总胆红质、1分钟胆红质、血清碱性磷酸酶值增高，B超提示胆囊结石或胆道蛔虫，加之急性炎症产生充血水肿，或多或少地存在着胆道机械性梗阻的因素，影响胆汁反流，导致胆汁郁滞。（2）绝大多数患者在发病阶段具有典型的阳明腑实、潮热、腹胀满拒按、便秘不通、脉沉实有力等腑气不通的临床表现和体征。（3）西医学与中医学研究亦证实，急慢性炎症势必有瘀血存在，导致不通则痛。其右上腹疼痛固定及拒按，也是瘀血内阻所在。为此，急腹症治疗立法，应以“通”及“郁而达之”，对其实者“散而泻之”为具体治则。临床中，以通为用是治疗急腹症不同疾病的共同基础。包括调气以和，上逆者使之下行，中结者使之旁达，虚者助之，寒者温之以及热者寒之，这些都是通的方法。笔者治疗急腹症选用越鞠丸为基本方加味治疗本病，取得满意疗效。

案1：刘某，女性，45岁。2010年3月6日就诊。主诉突发右上腹部胀痛5d，伴恶心、微热，呈持续性疼痛，阵发性加剧，且放射至肩背部。体温36.8℃，脉搏64次/min，呼吸26次/min，血压14/8kPa，神志清，精神疲软，巩膜稍有黄染。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心率64次/min、律齐，无病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下压痛，莫菲氏征（+），麦氏点（-），神经系统阴性。血常规示白细胞13.7×109/L，嗜中性粒细胞比率60%，淋巴细胞比率39%。B超示总胆管末端结石，胆囊炎。症见右胁作痛，引及肩部，胸闷纳呆，口苦泛酸，易怒急躁，小便深黄，大便干结，苔黄腻，舌边紫，脉弦带涩。辨证属肝郁气滞，气病及血，瘀血积于胆腑不通则痛。治应疏肝理气，活血利胆，通腑排石。方予越鞠汤加减：川芎10g，苍术12g，制香附12g，山栀子 12g，焦六曲 12g，制大黄 10g，当归 10g，广郁金 12g，延胡索 12g，茯苓12g，金钱草20g，鸡内金10g。服1剂腹痛好转，2剂后腹痛停止，3剂后症状缓解，前后共进6剂，随访至今未复发。

2 因证而变

以通为用作为内科常见急腹症异病同治的一种方法，并不排斥疾病发展各个阶段的辨证加减用药。处理好两者关系是提高内科急腹症疗效的关键。由于体质这一内因的差异与内科急症的发病和从化，确有密切关系。特别对于老年人，体弱多病，往往导致内科急症的复杂性、多变性。病之阴阳因人而变和邪气因人而变化的观点，关键在于个体体质差异性，导致证候的多变性。如急性黄疸型肝炎感受肝胆湿热之邪，若其人阳热素盛，邪热极易化燥伤阴，内伤营血，很快出现高热、神昏、抽搐、发斑、舌绛等症。反之平素阳热不旺，急性黄疸性肝炎发展或慢性迁延性肝炎肝硬化，表现为神疲乏力，头目眩晕，胸肋隐痛，纳谷不香，舌质暗红，其病理过程表现就会迥然不同。从化的发生，取决于邪正双方形势和性质，当外邪的属性与患者体质有着寒与热，燥与湿等属性对立的差异，在不同患者的身上则可出现相反的证候。这是由于外邪的种类和属性的不同其伤人亦有所偏，人的体质亦有阴阳、虚实、寒热、燥湿等之差异，所以当外邪入侵，邪正相争，便可以产生各种不同的病理反应。不过这种从化是由于个体体质差异所导致的多变结果，其证侯的特点，仍然与外邪的属性是一致的，切不可因从化的多变性去否定这种一致性。

案 2：何某，女性，64岁，2009年4月7日就诊。主诉右上腹持续性疼痛1月，既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。每年发作数次，疲劳后诱发。本次因农忙及吃带油腻性食物引起右上腹持续性疼痛，同时腰酸、头晕、心悸、疲乏、纳食减无味。检查：痛苦表情，巩膜（-），心肺（-），腹软平坦，右上腹压痛，神经系统阴性，实验室检查血白细胞增高。

症见胸胁作痛，劳累后加重，心慌疲乏，伴心烦口干，头晕目眩，舌红少苔，脉细无力。久病体弱 ，精血不足，肝胆脉络失养。治应滋阴养肝，清热利胆。予一贯煎合越鞠汤：沙参12g，麦冬 12g，当归 10g，生地黄 12g，枸杞子 12g，川楝子 12g，制香附12g，川芎12g，山栀子12g，焦六曲12g。服3剂后腹痛止。上方加减续服15剂而病愈。