肺性脑病的中医研究近况

张觉人 周 晶

1湖北省武汉市中医医院（湖北武汉430014）

2湖北中医药大学（湖北武汉430061）

肺性脑病是慢性肺胸疾病伴有呼吸功能衰竭，发生低氧血症和高碳酸血症，出现各种精神障碍和神经症状的综合征，是慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病晚期常见严重并发症之一，发病率为30.0%左右，病死率极高［1］，属内科急危重症之一。在中医古籍中无肺性脑病的专门论述，但根据其病证特点，可归属于中医学“肺胀”、“昏躁”、“昏愦”、“喘证”、“闭证”、“脱证”等范畴。随着现代医学对肺性脑病理论和临床的不断深入研究，中医对此病的辨证及疗效也有所发展和进步。现将近10年本病的中医研究现状概述如下。

1 病因病机

鲍氏等［2］认为本病病位在肺，累及脾、肾及心、肝，属标实本虚之证。其病理机制主要为痰浊、血瘀为患。痰浊壅盛或痰热内扰，蒙蔽心窍，以及热灼营阴，肝风内动，热盛动血导致临床诸症。病情进一步发展，阴损及阳，致亡阳欲脱。宋氏认为肺脑常为先天禀赋不足，年迈体虚，或劳倦内伤，久病耗损等所致心之气、血、阴、阳不足，无力运行血脉，心脉痹阻，痰浊（热）壅肺，痰瘀互结，郁久化热，痰热腑结，而致浊邪蒙闭心窍；其病理主要为浊痰、血瘀、燥屎等错杂交结而成［3］。鄢氏［4］认为本病可有痰浊（热）壅肺，肺气郁滞不宣；病久势深，肺气虚损，不能“治节”，心主营运过劳，以致心气不足，鼓动无力，心脉运行失畅，血瘀内停，出现痰浊、瘀血错杂交织，蒙蔽清窍，清阳不升，元神失用，神明失主，而致临床诸症。

2 辨证论治

张氏等［5］将本病分为4型论治，痰湿阻肺、痰浊闭窍证，治宜宣肺健脾渗湿，化浊涤痰开窍，方用六君子汤合涤痰汤加减；痰热壅肺、上扰心神证，治宜清热泻火宁心，化瘀涤痰开窍，方用清金化痰汤加减；肝肾阴虚、痰热动风证，治宜滋水涵木，平肝潜阳，化痰开窍，方用镇肝息风汤加减；肾气亏虚、元阳欲绝证，治宜扶阳固脱，镇纳肾气，方用参附龙牡汤加减。王氏［6］依据病情辨证分型，将本病分为兴奋型和抑制型。前者为痰火扰心瘀阻清窍，后者为痰迷清窍瘀血阻络，皆以涤痰祛瘀开窍醒神为大法。前者泻火为重，后者祛痰为主。徐氏等［7］将本病分为4型：痰浊壅滞、蒙蔽清窍证，治宜燥湿化痰，宣肺活血，涤痰开窍；痰热闭窍、腑实热结证，治宜清热泻下，豁痰醒神；气阴两虚、痰瘀互结证，治宜益气养阴，宣肺祛痰，活血化瘀；阳气欲脱证，治宜回阳救逆，豁痰化瘀开窍。郭氏［8］将本病分为2型：痰热蒙窍证，治宜涤痰清热，醒神开窍，方选菖蒲郁金汤合导痰汤；瘀痰蒙窍证，治宜活血化瘀，涤痰开窍，方选血府逐瘀汤合菖蒲郁金汤。

3 基本方治疗

宋氏［3］认为肺性脑病的病理主要为浊痰、血瘀、燥屎等错杂交结而成。治宜涤痰祛瘀，通腑开窍，临床常选用菖蒲郁金汤合温胆汤加减治疗，药用：石菖蒲、广郁金、制南星、陈皮、茯苓、黄芩、丹参、枳壳、瓜蒌仁各10g，钩藤12g，猴枣散1支，人参6g。煎汤灌服。颜氏［9］认为除“瘀”、“痰”外，“热”与“水”也为重要的病理因素，而瘀痰交阻、瘀热搏结、瘀水互结、谷道闭塞为肺性脑病的基本病机，每以下瘀泄热、豁痰开窍为治疗大法，取抵当汤（虻虫）、葶苈大枣泻肺汤同用，加海浮石、半夏以涤痰，菖蒲、远志以宣窍醒神，苏木、降香以活血，曾救治多例皆获显效。宋氏等［10］提出以通腑化瘀为法，基本方为大承气汤加活血化瘀药物：生大黄6～15g，枳实6～12g，芒硝 9～12g，当归 15～30g，川芎 9～12g，桃仁 9～12g，红花9g，丹参30 g。每日1剂，水煎分2次温服。服后大便泻下者，大承气汤减量，以大便溏，每日2～3次为度。兼发热、痰黄者加金银花、连翘、败酱草、全瓜蒌；痰多者加桔梗、苏子、远志、石菖蒲；下肢水肿者加车前子、葶苈子。王氏等［11］认为本病为肺气衰竭、清气匮乏、浊气内蓄、脑神清窍失养所致，采用涤痰清脑汤：石菖蒲15g，郁金 15g，茯苓 18g，制半夏 15g，制南星 12g，全蝎 6g，桃仁 10g，枳实 12g，远志 6g，陈皮 10g，鲜竹沥 60g（2次冲），牛黄至宝丹 1粒（分2次化服）。每日1剂，水煎口服或鼻饲。 痰热内盛加桑白皮、葶苈子；大便干加生大黄；四肢厥冷、汗出、脉微加参麦注射液60mL静滴，重者可用安宫牛黄丸。

4 中西医结合治疗

本病的中西医结合治疗多是在西医常规治疗基础上加用中医辨证论治，与单纯西医治疗进行对比研究。陈氏［12］在西医综合治疗基础上，采用豁痰活血中药治疗老年肺心病急性发作期并发肺性脑病 40例，并与西医对照组30例进行临床对比。对照组采用西医治疗（包括抗感染、解痉、化痰、止咳、吸氧、呼吸兴奋剂、呼吸机的机械通气、纠正呼酸、维持水/电解质平衡等）。治疗组加用豁痰活血中药：石菖蒲15g，郁金20g，半夏、陈皮、连翘、苏子、川芎、赤芍、桃仁、红花各10g。水煎服，每日1剂。玉枢丹1支冲服。便秘加大黄 6～10g；气虚欲脱加高丽参20g；心功能不全Ⅱ级或Ⅱ级以上加用黄芪注射液、丹参注射液适量入液静滴。结果治疗组总有效率明显高于对照组。杜氏［13］以中医“胃气”理论为指导，根据五行脾与肺有相生的母子关系，确立益胃通腑法治疗本病。治疗组在对照组西医常规治疗基础上，在发病早期即给予益胃通腑中药：黄芪 30g，白人参 15g，白术 10g，茯苓15g，陈皮 6g，苏梗 15g，厚朴 10g，枳壳 10g，麦芽 15g，大黄 10g（后下），芒硝10g（大黄、芒硝视大便次数情况予以加减，维持大便每日1～3次为佳）。结果示治疗组治愈显效率及总有效率均明显高于对照组。 符氏等［14］将患者随机分为中西医结合治疗组和单纯西医对照组各50例，治疗组在西医常规治疗基础上小承气汤合礞石滚痰汤化裁：大黄12g（后下），枳实12g，厚朴12g，礞石 9g，竹沥 20g，葶苈子 20g，黄芩 10g，桑皮 10g，丹参30g，石菖蒲12 g，大枣10枚。兼气阴两虚加人参、麦冬、五味子；热盛加服安宫牛黄丸；水肿加白茅根、茯苓、猪苓；阳虚加附片、桂枝。结果示治疗组总有效率明显高于对照组。李氏［15］将患者随机分为两组，对照组采用有效的抗生素、支气管扩张剂、止咳祛痰剂、持续低流量吸氧等治疗措施，必要时加用强心利尿剂及纠正水/电解质紊乱等治疗措施 。治疗组在对照组基础上，根据痰瘀共治的原则采用清热祛瘀、化痰开窍法，基本方：制半夏12g，陈皮 9g，茯苓 12g，枳实 9g，制胆南星 6g，生甘草 6g，菖蒲 30g，郁金12g，青礞石30g。同时加用血塞通注射液改善血液高凝状态，减少血栓形成。结果示治疗组总有效率明显高于对照组。

5 中药针剂治疗

曲氏等［16］将患者随机分为两组。对照组给予氧疗、平喘、祛痰、利尿、强心、抗感染、呼吸兴奋剂及糖皮质激素等常规治疗；治疗组加用醒脑静注射液30mL入液静滴。结果示治疗组总有效率明显高于对照组。梁氏［17］在西医常规治疗的基础上，予清开灵注射液静滴、安宫牛黄丸口服或鼻饲治疗痰蒙神窍证肺性脑病39例，观察表明二者合用能较好的改善患者的精神和神志状态，改善缺氧和二氧化碳潴留，有较好地涤痰开窍醒神功用，并有畅通气道、改善肺通气和换气功能作用。吴氏等［18］将入选患者随机分为两组，对照组予以改善通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸道感染，降低肺动脉压，降低颅内压，纠正酸碱失衡及电解解紊乱，对症治疗及营养支持治疗。治疗组加用麝香注射液入液静滴。结果示治疗组疗效明显优于对照组。

6 其 他

刘氏等［19］在西医对症及支持治疗基础上，用宣白承气汤加味（大黄 10g，生石膏 30g，杏仁 6g，瓜蒌 6g，黄芩 15g，郁金 15g，玄参15g）水煎取汁200mL，温度保持37～39℃保留灌肠，隔日1次，1个月为1疗程。共治疗26例，显效12例，有效9例，无效5例。万氏［20］根据“肺与大肠相表里”理论，对中医证型均为痰热腑实证的30例肺性脑病患者，在西医常规治疗的基础上加用通腑泻肺汤灌肠，与30例单纯西医常规治疗组对照。处方：生大黄10g，葶苈子 10g，枳实 10g，杏仁 10g，甘草 5g。 水煎取汁 300～400mL，温度 37～38℃缓缓灌入直肠内，插管深度 15～20cm，保留30min以上。每日2次。疗程3d。治疗组显效率明显高于对照组。丁氏等［21］提出应用百乐眠胶囊治疗本病，其主要成分为百合、刺五加、首乌藤、合欢花、珍珠母、石膏、酸枣仁、茯苓、远志、玄参、生地黄、麦冬、五味子、灯心算、丹参等。该药具有宁心安神、抗兴奋躁动作用而镇静作用弱，不抑制呼吸。应用该药治疗慢性呼吸衰竭并发肺性脑病早期出现的兴奋躁动、谵语、行为异常等神经精神症状患者32例，获得显著疗效。魏氏等［22］认为在无创双水平气道正压通气治疗COPD合并肺性脑病过程中联合醒神开窍针刺疗法，可能对促进患者神志的恢复，提高人机配合度，降低气管插管率等具有辅助治疗作用。

7 讨 论

近年来有关肺性脑病的中医临床研究取得了一定的进步，但仅是在西医常规治疗的基础上发挥自己的特色，尚缺乏大规模的临床观察与研究，理论体系未构建完整，证型也未能规范，对重型肺性脑病疗效欠佳，仍是一个亟待不断发展与完善的过程。尽管如此，中医却有其特殊的优势，如发挥其扶正祛邪的功效；对病毒感染、抗生素耐药、某些免疫功能低下者反复感染等疗效确切；标本兼治，避免镇静剂、呼吸兴奋剂的副作用影响等。中西医结合治疗是目前肺性脑病研究的重要方向，近年大批中药针剂的问世，正是中西医结合的产物，其疗效确切，作用迅速，为临床提供了极大的帮助。如何建立完善的肺性脑病中医理论体系，充分发挥中医优势，将西医辨病与中医辨证有机结合，扬长避短，以提高疗效，降低病死率，降低医疗费用，是今后努力的方向。

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