应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损

罗锦辉 罗 毅 刘伟乐

（广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001）

应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损

罗锦辉 罗 毅 刘伟乐

（广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001）

目的探讨第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复手部软组织缺损的临床效果。方法应用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣移植修复手指、手背处的软组织缺损。结果本组应用20 例，皮瓣全部成活。皮瓣色泽、弹性好，外观接近健手。受区皮肤感觉恢复好，对供足无明显影响。结论第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的的游离皮瓣为修复手部软组织缺损、坏死的较好方法，尤其适用于手指掌侧的伴有血运障碍的半环形的皮肤坏死。

第一跖背背动脉腓侧皮支；游离皮瓣；手外伤；软组织缺损

手部的软组织缺损修复方法较多，传统方法以腹部带蒂皮瓣转移或邻位带蒂皮瓣为主，其均不同程度存在修复后外观红肿、感觉功能障碍、功能不良等症状，随着各种足部皮瓣的应用，使手部的修复从外形和功能方面得到很大的提升，甚至可以说是颠覆性的变化，但常需破坏足部的主干动脉，而以牺牲足背动脉或趾动脉为代价的足部皮瓣，供足常会出现较多的并发症，如造成足部供血不足、肢体冰凉、易冻伤，伤口迁延难愈等。2009 年1月至2010年6月对20例手部软组织缺损患者，在不破坏足背动脉及拇趾腓侧趾底固有动脉的情况下，运用第一跖背动脉及其腓侧皮支为蒂的游离皮瓣修复，收到良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男16例，女4例，年 龄18～46岁，平均23.4岁。致伤原因：冲床压伤5例，撕脱伤3例，电烧伤6例，热压伤6例，合并骨质缺损2例，合并肌腱缺损1例。伤指即缺损部位：示指3例，中指4例，环指 3 例，拇指及小指各1例，拇指、食指为环形缺损，其中手背侧8例。急诊手术8例，择期手术12例。缺损面积最小2.5cm×1.5cm，最大8.0cm× 5.5cm。

1.2 应用解剖

第一跖背动脉均起源于足背动脉，分为三型：浅表型 45%、肌内型46% 和肌下型9%[1]，其中浅下型及肌内型在行程中在跖趾关节及其近端发出多条皮支[2]，供应拇趾背侧及足背腓侧的皮肤，其中跖背动脉平均内径为（0.81±0.19）mm[3]，此动脉多能在简单的彩色多普勒血流探测下简单探测，甚至在体表能触及。且此动脉有恒定的伴行静脉及较多的静脉可利用。第一跖背动脉及其腓侧皮支在解剖上较恒定，通常以其为蒂设计游离皮瓣，临床上使用起来较方便。术前应用简单彩色多普勒探测第一跖背动脉，更能很大程度上降低了手术风险，及为手术皮瓣设计带来确切因素。

1.3 手术方法

行臂丛及硬膜外麻醉，在气压止血带下手术，对伤指常规清创后找到指固有动脉、神经，对手背常规清创后找到桡动脉鼻咽窝支，神经浅支，及2～3条静脉，对合并骨质缺损者，先用髂骨移植克氏针固定。

1.3.1 皮瓣设计

按手部组织缺损面，或坏死组织清除后的缺损面及血管损伤情况，在同侧或对侧以跖背动脉及其腓侧分支为轴设计皮瓣，根据受伤部位需要吻合的动脉为参考灵活设计。修复效果好。如有伸肌腱缺损则在皮瓣切口处取出部分趾长伸肌腱做游离移植。皮瓣包含部分跖背动脉主干及其多条腓侧皮支、腓深神经终末支，2～3条足背侧静脉，必要时可带跖背动脉的伴行静脉。用龙胆紫按受区形状画线，面积比受区略大约8%。

1.3.2 皮瓣切取

沿第一跖背动脉近端及远端找出其主干，在皮瓣近端处找出2～3条静脉，标记结扎，结扎皮瓣内第一跖背动脉远端。其中供区处第一跖背动脉用血管夹固定管口。并在皮瓣切口近端处就近取出一段静脉用于吻合移植在第一跖背动脉切取后的缺损处。于深筋膜层浅面解剖，从腱膜浅层掀起皮瓣，逆行解剖至蒂部，断蒂。

1.3.3 皮瓣移植

将皮瓣的远端缝合数针后固定，显微镜下将跖背动脉与相应动脉吻合，腓深神经与指固有神经或桡神经浅支吻合，吻合静脉2或3条，及将取出一段静脉经颠倒近远端后移植缝合在第一跖背动脉切取处，并将其置于深筋膜下层，供瓣区取小腿上段或腹股沟处全厚皮片游离移植。

2 结 果

术后出现静脉危象3例，2例经间断拆线减张等处理后缓解，1例电烧伤患者经上述方法处理后无缓解后送手术室探查再次吻合静脉。所有皮瓣成活后，伤口Ⅰ期愈合。供足植皮全部成活，伤口稳定后早期行功能锻炼。随访3到24个月皮瓣色泽弹性好，外形接近正常。两点辨别觉5～8mm，功能良好。无关节僵硬、骨萎缩及肌腱黏连等现象。

3 讨 论

手部缺损经常以腹部带蒂皮瓣，邻位皮瓣为主，但给患者本来已创伤的手部再次带来创伤，且瘢痕形成明显，感觉功能恢复欠佳等因素严重影响手部功能，不利于早期功能锻炼。故足部为公认修复手部受伤的最佳供区。但如足背动脉游离皮瓣，足趾底动脉游离皮瓣等以牺牲主要动脉为代价，且无法再修复。给供足带来不同程度的功能损害。故如何在尽量减少供足造成破坏的同时，使手部创伤得到最大程度的修复，是目前创伤外科的研究方向。如果以不结扎皮瓣远端的第一跖背动脉，可以用做桥接动脉段与受伤手指的动脉近远端缝合，这样可以很巧妙的解决伴有血运障碍的半环形皮肤缺损的手指外伤。而以第一跖背动脉主干及腓侧支为蒂的游离皮瓣同时移植静脉修复切取的第一跖背动脉主干，不破坏足部主要的血管神经无论外观及功能均达到良好的效果。另外因手部关节及肌腱较多，常同时损伤，术后需进行专业的功能锻炼，游离皮瓣移植能在缩短治疗时间，为手部康复赢得宝贵的功能锻炼最佳时机。范启申主张[4]在手术医师经验及医院条件许可下，对手部创面修复首选吻合血管皮瓣。

3.1 适应证

该皮瓣主要适用于手指背侧、腹侧和手背部软组织缺损，因该皮瓣切取面积可较大，最大可达8cm×5.5cm，基本可达整个手背，且带有神经，还可切取伸肌腱修复后有感觉，故对手背部皮肤肌腱缺损的尤为适应。同时还可以解决伴有血运障碍的手指近中节的皮肤缺损。

3.2 皮瓣的优点

①皮瓣厚度，弹性与手部相近，修复后外形功能效果好，为手部皮肤缺损修复的优良供区。②足部静脉较多，动脉蒂恒定，变异少，切取方便，应用安全。③可一次修复肌腱骨质缺损，减少手术次数及恢复时间，可以尽早性功能锻炼。④对足部供区损伤小，基本对供足的活动感觉功能不影响。

3.3 皮瓣的缺点

①皮瓣需要显微镜下吻合血管，对显微外科技术要求较高，而且还需要丰富的解剖知识。② 适应证较窄，因要有对应管径的动静脉，对手掌部、腕部和前臂缺损修复较困难。

3.4 注意事项

①尽量找出与之相对应的管径相同的动静脉吻合。②皮瓣设计尽量靠近足部腓侧，但不要超过第一跖骨侧正中线。③对老年患者、糖尿病、高血压及血管栓塞性疾病患者需慎重！

[1]顾玉东.手的修复与再造[M].上海:上海医科大学出版社,1995:45.

[2]钟世镇,徐达传,丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:502-544.

[3]朱家安,胡兵.正常人第一跖背动脉超声探测方法初步研究[J].中国超声杂志医学杂志2000,16(2):129-131.

[4]范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结[J].中华手外科杂志,1998,4(3):253-255.

Used the Free Skin Flap of the First Dorsal Metatarsal Artery and its Fibular Side Cutaneous Branches to Repair the Hand Soft Tissue Defect

LUO Jin-hui, LUO-Yi, LIU Wei-le
(Central People's Hospital of Huizhou City, Huizhou 516001, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches in the repairing of the hand soft tissue defect.MethodsThe hand soft tissue defect was repaired by the free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches.ResultsTwenty patients were repaired in one stage. All the fl aps were survived. Color, appearance and elasticity of the fl aps were good and close to the normal skin. Furthermore, it would not destroy the functions of the donor foot.ConclusionThe free skin fl ap of the fi rst dorsal metatarsal artery and its fi bular side cutaneous branches in the repairing of the hand soft tissue defect or necrosis should be the better method, particularly in the palmed skin necrosis of the fi nger with blood circulation disturbance.

First dorsal metatarsal artery; Free skin fl ap; Hand injury; Hand soft tissue defect

R658.1

B

1671-8194（2011）03-0019-02