新生儿气胸19例临床分析

陈刚

(桃源县人民医院儿科 湖南桃源 415700)

1 临床资料

1.1 一般资料

19例中男12例,女7例;早产儿4例,足月儿15例;入院时日龄15min～3h不等;剖宫产12例,顺产7例;窒息复苏2例,其中1例气管插管,1例只用复苏囊面罩加压给氧;羊水I°混浊1例,Ⅱ°混浊2例,Ⅲ°混浊3例;羊水少3例;胎膜早破1例,达21d。

1.2 临床表现

轻症患儿无明显临床症状,重危患儿可有呼吸急促、呻吟、皮肤发绀,一侧胸廓隆起,呼吸音减弱或消失,或机械通气过程中经皮血氧饱合度明显下降,患侧呼吸音明显减弱,血压、心率下降等。

1.3 辅助检查

所有患儿均行胸部X线拍片检查,6例患儿作胸部CT检查,其中右侧气胸l3例,左侧气胸4例,两侧气胸2例;并发纵膈气肿2例,间质性气肿2例;合并纵膈肺疝1例。肺压缩<30%有14例,压缩40%有1例,肺压缩45%有1例,压缩≥50%有3例。

2 结果

保守治疗组15例:除2例为肺先天性囊性腺瘤样畸形自动出院外,其余13例经治疗原发病、吸氧等处理后均自行吸收。手术治疗组4例:2例行闭式引流术后以呼吸机辅助通气治疗后治愈;2例在呼吸机治疗过程中出现气胸,1例一次性穿刺抽气气胸吸收,1例予以穿刺抽气治疗后,因多器官功能衰竭,家长放弃治疗。

3 讨论

3.1 气胸原因及诊断

任何原因引起肺泡过度充气,或肺泡与间质间产生压力阶差导致肺泡破裂而产生。而且出生后最初呼吸时吸气肌活动过强,易导致肺泡内压骤增而破裂,导致气胸发生。本组19例患儿肺部均有原发性疾病,依次为:肺炎、胎粪吸入综合征、先天性肺发育不良、新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺等;且多为右侧气胸,占本组资料的69%,与国内多家报道是一致的。气胸易在肺部原有的基础疾病或高吸气压力、不同步通气时发生,多发单侧气胸且右侧气胸的发生率显著高于左侧。可能是由于肺部原发性疾病使肺顺应性下降,且胎粪吸入可造成气道的局部梗阻、活瓣形成,肺部炎症可使细支气管壁增厚、管腔变小、分泌物阻塞等,均可使肺泡通气不均匀,形成肺气肿、肺大泡,压力变化后更易导致肺泡破裂,致气胸发生。考虑气胸有医源性因素:如窒息复苏时复苏囊加压用力过大,气管插管动作粗暴、过深至右侧支气管,胸外心脏按压与人工呼吸不协调;机械通气时插管位置过深,吸痰不当,PIP及PEEP过高或呼吸对抗等,均易造成气胸。本组2例气胸为肺先天性囊性腺瘤样畸形所致,可能为部分正常肺组织代偿性的充气过度,肺泡破裂所致气胸。X线摄片检查对诊断气胸有决定意义,对于危重、不宜搬动的患儿及时床旁胸部X线摄片是非常必要的。但新生儿气胸的X线表现可不典型,后前位摄片气体多聚集于胸腔前部内侧,不易见肺压缩边缘,即使可见,也与肺压缩程度不成比例;另外胸膜炎症粘连或肺发育畸形也可能造成肺组织被压缩不均匀造成普通X线平片诊断困难。对于X线平片难以明确诊断气胸及判断气胸压缩范围的患儿可做胸部CT检查,胸部CT还能进一步地对肺部原发病变进行判别。

3.2 治疗

气胸的保守治疗适用于无明显临床症状和体征、肺压缩体积小、无进行性气漏者。本组患儿大部分采取保守治疗,积极治疗原发病,氧疗、镇静等,效果满意。保守治疗组中,肺压缩<30%有14例,肺压缩30%～50%有2例;在呼吸机常频通气过程中1例拍片证实肺压缩<30%、1例肺压缩为45%,在调低吸气峰压及呼气末正压后,气胸自行吸收;气胸患儿的机械通气应选用压力控制型通气方式,低压力,PIP<2.66Kpa,PEEP<0.67Kpa,血气指标维持在边缘水平2～3d。1例早产儿气胸治疗过程中由常频改为高频振荡通气治疗,气胸好转。高频振荡通气可以在较低吸入氧浓度和气道压条件下进行有效的气体交换,高频率的胸廓振动和主动呼气过程有利于促进胸膜腔内气体排出,故高频振荡通气治疗气胸较常频机械通气疗效好。1例患儿经CT证实肺压缩40%,但患儿呼吸困难不明显,也予以保守治疗,5d后复查胸片气胸吸收。手术治疗组中:2例机械通气过程中发现气胸均予以一次性穿刺抽气,1例2d后复查胸片吸收,1例因多器官功能衰竭放弃治疗;1例原发病为肺炎患儿气胸肺压缩均>50%,有呼吸困难,青紫明显,经胸腔闭式引流后,再行呼吸机辅助通气治疗,1例术后4d拔引流管,1例术后7d拔引流管,患儿均治愈。可见决定治疗方案要根据患儿实际的临床症状和体征,结合X线检查的结果综合分析而定。保守治疗过程中密切观察患儿的呼吸、心率、经皮血氧饱合度的变化是关键,要动态复查胸部X线摄片及血气分析;如病情进展可排气减压。

3.3 预防

本组资料显示,新生儿气胸多与肺部感染、胎粪吸入、围产期窒息及机械通气等有关。故预防围产期窒息及宫内、产时感染,控制肺部炎症,提高新生儿窒息复苏的操作水平,防止胎粪吸入,机械通气中避免吸气峰压及呼气末正压水平过高、减少呼吸对抗等是减低气胸发生率的有效措施。

综上所述,新生儿气胸起病急,部分病例发展快、病情重,往往危及生命,应及时处理,密切观察。

[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[2]孙眉月.新生儿肺气漏早期诊断及治疗[J].中国实用儿科杂志,2003,18(11).