74例不典型肺结核误诊的临床研究

蔡俊岭

（河南省驻马店市中心医院传染病科，河南 驻马店 463000）

74例不典型肺结核误诊的临床研究

蔡俊岭

（河南省驻马店市中心医院传染病科，河南 驻马店 463000）

目的 探讨不典型肺结核的临床特征，并对其诊治情况进行分析。方法 选择驻马店市中心医院74例初次就诊时出现误诊的不典型肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果 对74例患者采取影像学及实验学检查分析，对患者采取抗结核治疗等手段，逐步使患者获得确诊。结论 对于具有不典型肺结核特征的患者应进行多种方法进行确诊，必要时增加检查的项目及次数，最终使患者获得确诊。

不典型肺结核；误诊；临床诊治

近些年我国的结核病治疗水平虽较以前进步飞速，但由于对其诊断仍存在不规范现象，且有一部分患者的结核病表现不典型，对患者往往达不到彻底的治疗，从而导致我国在结核病患者人数居高不下，成为世界上主要的结核病高负担国家之一[1]。目前我国的结核疫情形式仍然不容乐观。选择驻马店市中心医院2005年3月至2010年3月收治的肺结核患者，其中有74例患者在初次进行诊断时未能诊断出非肺结核性疾病，现对此74例误诊患者的临床资料进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共74例患者，其中男48例，女性26例，年龄6～81岁，中位年龄为（50.1±17.1）岁，4例患者年龄在20岁以下，18例20～40岁，20例40～60岁，32例60岁以上，病程在21d～6个月。所有患者中66例存在咳嗽，56例咳痰，34例发热，之中7例T＞39℃，7例T 38～39℃，20例T＜38℃，24例纳差，22例乏力盗汗，18例痰中带血，10例胸痛，8例咯血，8例消瘦，6例胸闷气急。

1.2 影像学及实验学分析

所有患者行胸片示16例肺部大片致密阴影，16例肺部块影，14例球形阴影，10例胸腔积液，8例两肺纹理增多，6例叶或段不张，4例未见明显异常，其中14例伴有空洞。血常规结果显示：12例患者WBC＞11.0×109/L，4例患者WBC＜4.0×109/L，42例血沉＞20mm/h，32例PPD试验强阳性。全部患者中行痰找抗酸杆菌检查者46例，其中出现阳性22例。

1.3 临床疗效判定[2]

所有患者肺结核诊断标准均与中华医学会结核病学分会使用的肺结核诊断标准符合[3]。其中，30例存在临床及X线表现可排除其他疾病并经抗结核治疗有效确诊，22例采用痰涂片进行确诊者，12例经纤维支气管镜活检确诊者，10例存在临床及X线表现、PPD试验强阳性并经抗结核治疗有效确诊。

2 患者误诊一般情况

患者体温在38℃以上，并出现咳嗽、发热、咳脓痰16例，痰中带血6例，出现咯血4例，对患者进予以胸部X线片检查示肺部大片致密影，出现在右上肺2例，右上中肺4例，右下肺6例，左下肺4例，出现空洞8例，血液中WBC在11.0×109/L以上8例。在患者第一次进行诊断时考虑是“肺脓肿”6例，考虑是“肺炎”10例，给予其抗炎对症治疗，未见任何效果，对16例患者再予以痰找抗酸杆菌进行检查示全部阳性方才确诊，发现之中PPD试验显示强阳性10例。患者咳痰、咳嗽、胸闷、发热、气急6例，还存在乏力、纳差、盗汗、消瘦4例。对患者行胸部X线片示肺段或肺叶出现不张，进行CT检查显示气管内病灶，经3～4周抗结核治疗，疗效不佳，对其判断是否为“阻塞性肺不张、肺癌”，后经纤维支气管镜检查经活检确诊为支气管内膜结核。30例中出现少许咳嗽、咳痰患者24例，感觉消瘦及乏力10例，痰中带血患者12例，行胸部X线片示肺部有密度较高的球形或团块形阴影，其中阴影较大8例患者，呈分叶状及可见短毛刺，或者有的还出现卫星灶，可见空洞6例，略偏，未显示液平，14例病灶出现在右上，6例左上，6例右中，2例左下者，2例左中，对其判断为肺内占位性病变。继续对患者进行检查，经痰找抗酸杆菌阳性得以确诊2例，经纤维支气管镜活检被确诊肺结核6例，经纤维支气管镜检查病理报告为慢性炎症8例，淋巴细胞为其主要浸润细胞，对于没有检查到肿瘤细胞的患者对其暂时排除肺癌，PPD试验强阳性6例。患者在经7～9周抗结核治疗效果较好确诊22例。因少量咯血就诊4例患者，行胸部X线检查示两肺纹理存在增多现象，判断是“支扩”，采取行CT检查见右下肺显示小面积阴影浸润，患者PPD试验阳性，阴性痰菌。同时，血沉加快，先拟诊为肺结核，予以抗结核治疗效果较好方才确诊。患者有20～60d的咳痰、咳嗽症状8例，同时存在盗汗、午后低热等表现6例，4例行胸部X线片示肺纹理存在增多，未见异常4例，判断为支气管炎，予以抗炎进行治疗效果不理想，对患者采取另行检查措施。强阳性PPD试验4例患者，予以胸部CT示肺门淋巴结结核4例，右肺尖结核2例，基底部结核2例，在予以抗结核治疗后效果理想致使所有患者确诊。血性胸水10例患者，双侧性6例，单侧性4例，判断为恶性胸腔积液，予以PPD试验，其中强阳性8例，阳性2例，抽胸水检验示为渗出液，渗出液白细胞中以淋巴细胞为主，在胸水的脱落细胞显示阴性，血CEA阴性，予以胸部CT未见胸膜及两肺有明显病灶，肺门位置存在两个肿大淋巴结2例，在予以抽胸水和抗结核治疗理想被确诊，肿大的淋巴结出现缩小。

3 讨 论

随着社会人口的增多，肺结核患者的不典型病例逐年上升，但因为肺结核种类的存在差别，其病情发展也不尽相同，由于患者本身的免疫力因素、个人身体素质及合并症状的差异，其临床特征会出现不典型情况，使临床诊断的难度大大增加了[3]。一些患者由于缺乏典型的肺结核临床特征，盗汗、低热、咳嗽、咳痰、乏力等情况不明显，或出现首发症状为发热、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难等，一些患者由于病程迁延或病情加重会出现高热、咳嗽、咳脓痰，从而导致病情与肺炎、肺脓肿相似。还有一些患者由于出现肺结核合并其他肺部感染，而此类患者在接受普通抗感染治疗而疗效不理想时，临床医师对患者是否存在肺结核进行判断，同时予以患者结核诊断的相关检查，使肺结核得到尽快确诊。

在胸部X线片上，肺结核缺乏特异性，经常出现在下叶背段或（和）上叶尖后段，同时有很多患者的肺结核也存在于肺下叶[4]，当患者出现不典型的临床表现，很可能对其造成误诊，遇到以上这些情况，在临床上不能只通过X线进行诊断，同时还需要予以多种其他检查手段，例如PPD试验、痰找抗酸杆菌、胸部CT，在一些较难鉴别但又存在适应证的患者可予以经皮肺穿刺及纤维支气管镜检查。

痰液的细菌学检查也可作为诊断的主要指标，临床医师需对痰菌检查给予重视，在临床上高度怀疑肺结核可能的患者，而在检查一、两次痰菌显示阴性，需要对其痰菌检查的次数增多，以使痰菌阳性检出率得到提高。

CT检查在对隐匿病灶的发现具有优越性的原因之一是其比胸部X线片检查分辨率高[5]，比如病灶处于心影后或脊柱旁，而且病灶较小，胸部X线片未能明显显示。本文研究中有12例患者行X线片检查无法明显示肺结核病灶，而能被CT片清晰显示。

同时对于疑似为不典型肺结核患者，而无法进行确诊，通过予以抗结核药物进行诊断性治疗，但需临床医师注意的是一些肺结核不典型患者因其细菌耐药及病变性质等因素使之在短期内（1个月内）无法看出疗效，不应轻易放弃治疗，可适当增加治疗时间，对病情变化进行密切观察，并嘱患者定期进行复查。

[1] 江华.结核病326例临床分析[J].中国社区医师,2008,10(27):87.

[2] 孙海丰,袁保惠,李靖华.老年高龄肺结核50例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(10):238-239.

[3] 吴飚,张晨光,孙学强.开放性肺结核的督导治疗[J].实用全科医学,2004,2(6):515.

[4] 李燕.老年性肺结核63例临床分析[J].中国基层医药,2004,11(10):1240.

[5] 朱社教,付凤侠.中西医结合治疗肺结核并咯血40例[J].陕西中医学院学报,2005,28(4):14-15.

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1671-8194（2011）04-0053-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.050