浅议多发性神经病中西医结合治疗思路

王福英 王忠东 范凌虹

（1 黑龙江省依安县人民医院，黑龙江 齐齐哈尔 161500；2 哈尔滨铁路疾控牡丹江分所，黑龙江 牡丹江157000；3 依安县人民医院，黑龙江 依安 161500）

多发性神经病也称多发性神经炎或末梢神经炎，是多种原因引起的多发性周围神经损害。其主要病理改变是周围神经的节段性脱髓鞘。临床以急性、亚急性、慢性或复发性起病，以肢体远端对称性运动、感觉、自主神经障碍为主要表现，任何年龄均可发生，性别无差异。根据临床表现，多发性神经病属中医“痿证”、“痹证”范畴。

1 中医病机

1.1 湿热浸淫，气血不运

湿热之邪浸淫经脉，使营卫气血运行受阻，筋脉肌肉失却濡养而肢体麻木不仁，弛软不收而成痿。

1.2 脾胃亏虚，精微不输

脾胃虚弱，中气受损，气血津液生化之源不足，无以濡养筋脉，而见肢体麻木，肌肉消瘦，痿弱不用。

1.3 肾不生髓，肝不主筋

素本肾虚，阴精亏损，肾中水亏火旺，肝肾亏损，髓枯筋痿，筋脉失其营养，而生痿弱。

2 西医病机及发病机制

2.1 感染

多发性神经病可伴发或继发于各种急慢性感染如麻疹、水痘、腮腺炎、猩红热、传染性单核细胞增多症、伤寒、流感、钩端螺旋体病、布氏杆菌、旋毛虫感染、梅毒以及获得性免疫缺陷综合征如艾滋病（AIDS）等。

2.2 营养缺乏

B族维生素（硫胺、烟酸、吡多醇、泛酸）的缺乏是营养障碍的主要致病原因，常见于慢性乙醇中毒、妊娠、营养不良、胃肠道的慢性疾病和胃切除术后等致营养及吸收障碍。

2.3 代谢障碍

尿毒症患者代谢产物排泄障碍，致某些毒素物质潴留，这些分子量在300～5000之间的中分子物质不易被常规血透所清除，常引起周围神经的损害。糖尿病对周围神经的损害几乎可占47%～92%，其机制并不很清楚，一般认为以代谢障碍和血管障碍为主。

2.4 化学因素

①重金属：如铅、砷、汞、铊、铋、锰、铜、金、铂、锑等重金属，均可引起周围神经损害。②工业毒物：二硫化碳、丙烯酰胺、一氧化碳、溴甲烷、有机磷及有机氯杀虫剂、N-己烷、三氯乙烯、磷酸三甲酚酯、氯醛等均对周围神经有毒性作用。毒物主要由呼吸道吸入，皮肤和胃肠道亦能吸收。③药物中毒：很多药物可以引起周围神经损害，作用机制尚不清楚。常见的药物有呋喃类、异烟肼、长春新碱、氯喹、乙胺丁醇；其他还有氯霉素、链霉素、磺胺类、他巴唑、丙咪嗪、阿糖胞苷、肼苯达嗪、乙胺碘肤酮等。抗痫药物卡马西平、苯妥英纳、苯巴比妥、丙戊酸等也可引起周围神经损害，尤其多药合用时，感觉异常颇为常见。

2.5 结缔组织病

系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、硬皮病等，均系由于神经外膜血管炎，管壁增生、坏死基础上发生血栓形成等而造成周围神经损害。主要表现为缺血性神经病变。

2.6 肿瘤和单克隆增殖病

单克隆增殖病分恶性和良性增殖，见于多发性骨髓瘤（POEMS综合征）、waldenstrom巨球蛋白血症、淀粉样沉着症、良性单克隆丙球症等。

2.7 遗传性肥大性间质性神经病、遗传性共济失调周围神经病（Refsum病）、遗传性感觉性神经病、遗传性淀粉样变性神经病、Fabry病、腓骨肌萎缩症、Krabbe病等遗传病均有周围神经损害的表现。

3 临床表现

3.1 感觉障碍

四肢远端感觉异常，逐渐向近端蔓延，呈针刺、蚁走、烧灼、触痛等，与此同时或稍后，出现肢体远端对称性深、浅感觉减退或缺失，呈手套、袜套样分布，当深感觉障碍累及关节位置觉时，可出现感觉性共济失调，患者行走似踩棉花感，行走不稳。

3.2 运动障碍

四肢远端对称性无力，轻重不等，可为轻瘫以至全瘫。

3.3 自主神经障碍

如血管舒缩改变，出现皮肤菲薄、光亮、干燥、发冷、苍白、汗少或汗多，指甲粗糙、变脆，足底溃疡、无痛性甲沟炎等。

4 治疗思路

4.1 中医治疗

4.1.1 辨证论治

①湿热浸淫，气血不运。主证：身热困重，四肢痿软，麻木不仁，活动伸屈不利，或有腕、足坠垂，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿、通利筋脉。方药：加味二妙散。②脾胃亏虚，精微不运。主证：神疲乏力，纳呆气短，面浮而色不华，肢体麻木，痿软无力，苔薄舌淡，脉细。治法：健脾益气、活血和络。方药：参苓白术散加味。③肝肾亏虚、髓枯筋痿。主证：眩晕耳鸣，腰酸肢麻，四肢麻木，大肉渐脱，舌绛少苔，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：健步虎潜丸加减。

4.1.2 中成药及单昧药

①人参养荣丸：适用于脾胃虚亏证，每次1丸，每日2次，口服。②二妙丸：适用于湿热浸淫证，每次6g，1日2次，口服。③大活络丸：适用于偏重瘀血证，每次1丸，1日2次，口服。④牛骨髓：适用于肝肾亏虚证。牛骨髓500g，捣烂和米粉，白糖调服。⑤紫河车：适用于肝肾亏虚证。紫河车200g，焙干研粉，每次2g吞服。⑥五加皮、络石藤、伸筋草各15g水煎每日1剂，口服。

4.1.3 针刺治疗

①体针：上肢：曲池、外关、合谷、腕骨、阳池、八邪等穴。下肢：梁丘、风市、足三里、解溪、昆仑、八风。②耳针：神门、交感。③头针：运动区、感觉区、足运感区。

4.2 西医治疗

4.2.1 病因治疗

针对不同的病因进行治疗是重要而有效的措施。如中毒性多发性神经病应立即采取措施阻止毒物进入人体，并促进毒物排出，使用解毒剂；药物中毒者应立即停药；服用异烟肼时应同时服用维生素B。尿毒症性多发性神经病通过血透或腹透，以致肾移植可减轻或缓解症状。糖尿病性周围神经病，良好地控制血糖是最有效的手段。乙醇中毒者应立即戒酒。

4.2.2 神经营养药物

维生素B族对多发性神经病的早期治疗有较好的疗效。维生素B1的衍生物甲钴胺（弥可保）可以高浓度转运入神经细胞细胞器，促进核酸和蛋白质合成，修复受损的神经组织，对运动和感觉障碍有明显改善作用。一般用弥克保500mg肌内注射，隔日1次。

4.2.3 止痛

部分多发性神经病如糖尿病性等，可出现肢体的剧烈疼痛。止痛效果较著的有：卡马西平100～200mg，每日3次，用于锐痛及闪击样疼痛；苯妥英钠0.1g，每日2～3次；三环类抗抑郁剂阿密替林12.5～25mg睡前服，可减轻疼痛。严重疼痛也可用普卡因或利多卡因缓慢静脉滴注，以缓解疼痛。

4.2.4 免疫疗法

可用于感染性、变态反应性及有机磷中毒后迟发性神经病变等。

①大剂量肾上腺皮质激素的应用效果明显：地塞米松10～20mg每日1次，连续1～2周，或甲基泼尼松龙冲击1000mg，3～5d后改为地塞米松静脉滴注或口服，可抑制自身免疫，减轻和缓解炎性反应。②大剂量丙种球蛋白静脉注射：治疗CIDP等炎症性脱髓鞘性神经病，尤其用于激素疗效不佳者，2g／d，静脉滴注，5d为1个疗程，作用与血浆置换类似，但无AIDS感染、肝炎或其他病毒感染之弊。

4.2.5 血浆交换疗法

用正常人的血浆或血浆代用品（706代血浆等）置换患者的血浆，以清除患者血浆内的自身抗体等致病因子。

4.3 其他

神经节苷酯（GMl）20～40mg／d，肌内注射或静脉滴注，可以加速轴索生长，激活Na+／K+-ATP酶，改善神经功能。

Y-亚油酸（月见草油）6g／d，口服。为神经膜结构的主要物质，可改善运动神经传导速度和感觉神经动作电位。

神经生长因子：2～4mi／d，肌内注射，30d为1个疗程。主要作用于感觉神经病变。

4.4 康复治疗

瘫痪严重、肌肉萎缩明显者应将减轻肌萎缩及肌腱挛缩作为主要目的。对完全肌肉麻痹的肌肉要做全关节活动范围内的被动运动；一旦出现随意运动，应行主动辅助运动，尽早开始复合基本动作的训练，在力所能及时做一些如橡皮泥、打字等作业训练，改善双手协调性和灵活性。

上肢夹板与下肢支具的使用无论在多发性神经病的急性期、恢复期或后遗症期都是必要的，目的为预防肢体挛缩变形和补偿肢体失去的部分功能。

5 中西医结合治疗思路

多发性神经病临床主要表现为：四肢远端手套、袜子样感觉，运动和自主神经障碍。西医以病因治疗为主，同时可应用神经营养药物和免疫疗法。尤其是感染性、变态反应性、有机磷中毒后迟发的神经病变，肾上腺皮质激素当为首选，可有效地减轻与缓解炎性反应。但在临床实践中，要掌握好激素的适应证，尤其是较大剂量、较长时间应用者，更要注意不良反应。所以在制定治疗方案时，须考虑中西医结合治疗。中医通过辨证可判明患者正虚为主，还是邪实为重，应用扶正祛邪的中药既可改善患者的症状，又能减轻使用激素后带来的不良反应。运用中医传统的刺血拔罐及针灸、推拿、熏洗等疗法，对治疗本病有较好的疗效，尤其适用于恢复期、后遗症期的患者，这时西药治疗奏效甚微，中医根据病久必虚，病久必瘀的理论，应用活血化瘀、补中益气的方法，可取得较好的疗效。