慢性结石性胆囊炎急性发作期122例LC心得体会

张建平 曹树平 吴俊明 杜文安

（甘肃省文县第二人民医院，甘肃 文县 746412）

治疗 CCAE ，取得较好的疗效，现将情况作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年6月至2010年12月，我院共实施腹腔镜胆囊切除术（LC）592例，其中因慢性结石性胆囊炎急性发作患者122例（占20.63%）患者作为研究对象。其中，男41例，女81例；年龄最大的69岁，年龄最小的29岁，平均（55.2±5.4）岁；发病时间最短的4h，最长的7d，＜24h有2例，1～3d的有114例，3～5d的有4例，5～7d者2例。根据病史资料，患者术前均表现出右上腹疼痛、压痛，墨菲征阳性，体温 36.5～39℃，伴白细胞及中性粒细胞升高等症状。经B超检查提示，排除胆总管结石、急性胰腺炎及Mirizzi综合征，可确诊为慢性结石性胆囊炎急性发作。122例患者中胆囊壶腹部结石嵌顿98例（87.7%），胆囊结石嵌顿11例（5.7%），泥沙样结石13例（6.6%）。

1.2 方法

所有患者在术前置尿管，气管内插手插管全麻，行仰卧位，头高脚低 15°～20°，右侧抬高10°～15°，按LC基本步骤，建立气腹（二氧化碳气腹压力 1.6～2kPa），四孔法入腹，穿刺置入器械，探查后决定手术方式，并进行手术。常规置腹腔引流管。

2 结 果

122例手术均在腹腔镜下顺利完成，无严重并发症发生，并治愈出院。其中，顺行胆囊切除83例，逆行切除26例，大部分切除13例。手术时间，最长的3h，最短的45min，＜72h平均手术时间为 55min，3～7d平均手术时间为2.2h，总的平均时间为 1.5h；术中出血最少的30mL，最多的100mL，＜72h平均术中出血为 38ml，3～7d平均术中出血为56mL，总的平均为50mL；术后住院时间最短的2d，最长的8d，平均4.5d。

3 讨 论

LC手术自1987年应用于临床至今已有20多年的历史，该项技术因创伤小、疼痛轻、恢复快、出血少、疤痕美观，术后恢复快且并发症少的优势，深受患者的欢迎。但不少学者认为，CCAE 行 LC 难度较大，故手术操作方面，也是提高手术成功率的关键[1-4]。

3.1 手术时机的选择

有研究表明，由于慢性结石性胆囊炎急性发作超过72h后，易发生周围组织粘连，手术难较大，且并发症引发的风险增高。也有资料表明，胆囊切除术的病死率一般为0.5‰～1.0‰，这在很大程度上决定于外科医师所掌握的手术时机和手术经验技巧。本组122例手术患者中，发病时长＜24h有2例，1～3d的有114例，3～5d的有6例，5～7d者2例。在手术时间上，＜72h平均手术时间为 55min，3～7d平均手术时间为2.2h；＜72h平均术中出血为 38mL，3～7d平均术中出血为56mL，总的平均为50mL。本组研究中虽然没有发生严重并发症，但在手术时间等方面有明显的区分，与研究结果基本一致。

3.2 适合病例的选择

目前 LC手术，已成为治疗急慢胆囊结石的首选治疗方法，但并不是万能的和通用的方法。与传统开腹手术相比，LC手术仍然具有一定的局限性，要安全实施胆囊炎急性发作的腹腔镜切除，临床医师必须结合患者病情和临床经验，合理选择合适的病例。患者一般要求满足以下条件：无胆总管扩张、无上腹部手术史、无弥散性腹膜炎体征、急性发作一般在72h以内，本组122例病例，除在发病时间上有一定出入外，其他完全符合以上条件。这也表明，发病时间可以作为参考，但并不是完全否决因素，重要的还是要看患者自身的身体情况。

3.3 手术中的操作技巧

手术中，暴露胆囊及胆囊三角 CCAE时，胆囊充血肿胀现象明显，局部被覆盖，进腹后往往不易见到胆囊。针刺入胆囊底部后，外接负压吸引减压不宜过大，必须保持一定的张力，便于组织器官辨认及胆囊三角的解剖分离。分离胆囊三角区时，要用电凝钩先提起深层组织，确认直视下无管道后才进行分离，防止胆管及十二指肠损伤。

3.4 术中出血及并发症预防

CCAE 时，患部水肿充血，容易导致在LC术时发生较多的渗血现象中，因此，手术方式应尽量选择顺行胆囊切除术，一次仅电凝切少许，出血时，助手要用吸引器及时冲洗或者吸或夹，保持术中视野清晰，切忌盲目电凝止血。有报道指出，在预防并发症方面，要注意防肝外胆管操作，防结石遗留胆囊管，防腹腔感染，只要认真做好这几个主要的方面，并发症的问题可以得到很好的解决的。本组研究对象122例患者，均无严重并发症发生，且出血量平均为50mL。

总之，我们认为，合理选择病例并具备较高的手术技巧，对慢性结石性胆囊炎急性发作期手术，可有效预防损伤，提高手术成功率。

[1]许大彬,刘荣.胆道手术术后腹部切口预防感染的临床研究[J].安徽医药,2008,12(2)：152.

[2]陈玉银,邬义德,孙礼侠,等.胆囊切除术后胆道残留结石14例防治对策[J].蚌埠医学院学报,2006,31(5)：55.

[3]Svanes C. Trends in Perforated Peptic Ulcer： Incidence,Etiology,Treatment,and Prognosis[J].Word J Surg,2000,24(3)：277-283.

[4]Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1[R].2008.