超早期微创引流术治疗高血压脑出血效果观察

李建军 宋德勋 刘丰楠

河南民权县中医院神经外科 民权 476800

我院2005－06开始应用CT引导下立体定向微创钻孔颅内血肿抽吸引流术超早期（发病6 h内）治疗高血压脑出血，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 钻孔组60例中男38例，女22例；年龄45～79岁，平均56.6岁。全部有高血压史，出血位于基底节区51例，皮质下9例，均经颅脑CT扫描确诊。入院时发病＜6 h。开颅组53例中男39例，女14例；年龄38～76岁，平均（50.3±3.3）岁。全部有高血压史，出血位于基底节区48例，皮质下5例，亦全部经颅脑CT扫描确诊。2组血肿均＞40 mL，符合第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。

1.2 临床表现 钻孔组中头痛39例，呕吐52例，不同程度偏瘫52例，不同程度失语25例，意识清楚8例，嗜睡13例，浅昏迷13例，中度昏迷21，深昏迷5例，颈强直26例，消化道出血31例。开颅组中头痛30例，呕吐44例，不同程度偏瘫38例，不同程度失语19例，意识清楚4例，嗜睡10例，浅昏迷16例，中度昏迷20例，深昏迷3例，颈强直22例，消化道出血33例，心律不齐4例。

1.3 手术方法 严格按照颅内血肿微创清除术规范标准操作。术前将血压控制在160／100 mm Hg以下。采用软通道颅内血肿微创技术即依据CT定位片，避开大血管走行部位，选择出血量多及接近颅骨最短距离的CT层面，标记头皮穿刺点，测出血肿中心至头皮穿刺点的距离，取骨锥自穿刺点分别锥透头皮及颅骨、硬膜后，采用12号带针芯脑室外引流管，将引流管尽量置入血肿腔中心偏后，吸除大部血肿后留置引流，术后根据病情，6～10 h复查CT，如残余血量＞25 mL，用尿激酶2万～5万U加入2 mL 0.9%氯化钠溶液注入血肿腔，夹闭引流管，2 h后开放管腔引流，12～24 h再用同剂量的尿激酶注入，反复进行直到CT复查血肿＜10 mL拔管。钻孔组未输血。术后患者均经降血压、降颅压、支持和对症等治疗。开颅组采取标准大骨瓣开颅术［1］，即头皮切口开始于耳屏前约1 cm的颧弓上缘，向上向后弯向耳轮上方，继续向后4～6 cm至顶后，在距同侧中线1～2 cm处转向前方至额部发际内。游离骨瓣，骨窗大小12～14 cm，切开硬脑膜，选非重要功能区皮质处穿刺血肿，继之沿穿刺道切开皮质至血肿腔，清除血肿后敞开硬脑膜，去除骨瓣。开颅组输血400～600 mL，平均（500±60）mL。术后治疗同钻孔组。

1.4 疗效评定标准 术后1个月根据Glasgow预后评分（GOS）量表评定疗效。优：病人恢复工作，无神经功能障碍；良：病人生活自理，有轻度神经功能障碍；中：病人生活不能自理，不能自行走动；差：植物生存状态；死亡。

2 结果

钻孔组优9例，良15例，中13例，差16例，死亡7例。开颅组优5例，良9例，中10例，差20例，死亡9例。

3 讨论

高血压脑出血发病突然，短时间内迅速恶化。由于血肿本身的占位效应及对脑组织的破坏作用，红细胞崩解释放的毒性物质可使周围脑组织发生水肿、坏死等一系列病理生理变化，引起颅内压急剧增高，进而导致脑疝危及生命。外科治疗目的在于清除血肿，降低颅内压，减轻出血后一系列继发性病理变化［2］。同时排空血肿，也有助于降低血肿成分（血红蛋白、血浆）崩解产物以及其他炎性递质对周边半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤。外科治疗方法包括骨瓣开颅、小骨窗开颅和立体定向血肿抽吸等。骨瓣开颅手术虽然减压较彻底，但创伤较大，手术时间长，出血多，脑组织暴露多，牵拉重，手术引起的脑损伤和水肿反应较重。由于高血压脑出血多发生于中老年人，常并发心、肾等重要脏器的高血压性损害，对创伤较大、手术时间较长的骨瓣开颅术耐受能力差。小骨窗开颅创伤较小，但难以控制深部血肿吸出的量，血肿腔侧壁和深部的出血点难以窥视，对于呈窄长形的血肿，大部分远端或深部的血肿难以清除。CT引导下微创钻孔颅内血肿抽吸引流术具有创伤小，不需要特殊设备，不受场所限制，操作简便，手术时间短，费用低的优点，是治疗高血压性脑出血较理想的治疗方法［3］，适宜在基层医院开展。

［1］吴海权，王建军 .急性颅脑损伤的手术治疗经验［J］.中国临床神经外科杂志，2002，1：54.

［2］晓玲，贺淑静 .微创清除术救治急性重型脑出血的临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（3）：160－161.

［3］张洪清，马元富，杨永飞 .微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（9）：55－56.