下肢静脉性溃疡中西医治疗进展

靳汝辉，王小平，王 群

下肢静脉性溃疡（leg vernous ulcer,LVU）多由静脉功能不全所致,亦称静脉瘀滞性溃疡，成年人发病率约为0.3%～1%,占下肢慢性溃疡的80%[1]。溃疡迁延难愈，或愈合后反复发作,严重影响人们的正常生活和工作。有些溃疡甚至会癌变而需要“截肢”,属于临床疑难病症。属中医“臁疮”范畴。古今医家多认为“腐”、“虚”、“瘀”为本病基本病机。下肢静脉功能不全导致静脉高压,静脉淤血,局部组织缺血缺氧，引起纤维增生和色素沉着,易发生湿疹样皮肤改变,轻微损伤即致溃疡。主要病理基础是静脉高压所引起的静脉血流动力学异常。目前LVU国内外治疗研究较多，压力压迫等基础治疗、药物治疗及理疗等辅助手段，对本病均有不同的治疗作用，而外科治疗是目前研究的重点。

1 手术治疗

下肢静脉系统由浅静脉、深静脉及交通支静脉组成，三者不同程度的病变是LVU产生的主要原因，手术处理病变血管是治疗本病的根本治疗手段，可以有效解决下肢或局部的静脉高压状态，促进创面愈合。

1.1 浅静脉病变为主 浅静脉系统常见病变是隐股静脉瓣膜破坏、大隐静脉瓣膜功能不全，是下肢静脉性溃疡的主要原因之一。研究表明，88%的下肢静脉溃疡肢体有浅静脉反流[2]。BELLO等对122例下肢静脉性溃疡病例实行浅静脉单剥术，经随访术后6、12、18个月的治愈率,分别是57%、74%、82%[3]。因此,下肢浅静脉曲张的治疗是治愈下肢静脉性溃疡的最基本手段。

从20世纪初Homans提出的大隐静脉高位结扎术、剥脱术,发展至近10年来的微创手术，如环形缝扎术、电凝闭塞术、透光刨吸术、射频闭合术、腔内激光闭塞术、腔内微波闭合术等不同术式，均有大宗成功病例的报道，而剥脱术和腔内闭合术为目前国内外应用较多的手术方式。无论选择何种术式，必须遵循浅静脉治疗的基本原则，即阻止浅静脉返流，消除静脉高压来源，闭合曲张的浅静脉。

大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术一直是治疗大隐静脉曲张引起的下肢静脉性溃疡最主要和标准的手术治疗方法。虽然本术式能使多数溃疡愈合，但因未处理小腿中下段的交通支静脉，术后溃疡复发率高。随着现代仪器设备的进步，静脉腔内微创治疗技术取得较快发展。射频消融术、腔内激光闭合术及腔内微波闭合术采用高频电、激光及微波封闭静脉管腔，短期疗效显著[4]，远期疗效及复发率有待进一步研究。

1.2 交通支静脉病变为主 1938年Linton提出下肢深、浅静脉之间的交通支静脉病变,是下肢静脉性溃疡形成和加重的关键因素。交通支瓣膜功能不全时，静脉高压使血液从深静脉向浅静脉逆流，引起局部皮肤色素沉着、溃疡形成。治疗上主要是阻断深静脉通过交通支静脉向浅静脉的返流，消除局部静脉高压，改善局部微循环，为溃疡的愈合提供保障。

阻断交通支的方法主要有下肢深筋膜切开结扎交通静脉术，即Linton手术，因其严重并发症，临床应用受限。筋膜下内镜交通静脉结扎术（subfasicial endoscopic perforator，SEPS）快速发展，已成为纠正交通支功能不全的有效手段[5]，使下肢静脉性溃疡的微创治疗跨入了一个新的台阶。但SEPS对临床医生技术要求较高，价格昂贵，不利于广泛推广。近年来，新型微波穿刺短针的发明[6]，使超声介导下微波腔内闭合术阻断交通支静脉的返流，为治疗下肢静脉性溃疡提供了一种安全、经济、便捷的新方法，并逐渐向临床推广。

1.3 深静脉病变为主 与单纯性下肢浅静脉曲张比较，原发性深静脉瓣膜功能不全对下肢静脉性溃疡的发生、发展有着不可忽视的作用。因为它可较早期累及足靴区的交通静脉瓣膜功能，更易导致小腿溃疡，并可加重下肢静脉性溃疡的复发及临床不适症状。目前针对深静脉瓣膜功能不全而设计的、旨在矫正深静脉倒流的各种深静脉瓣膜重建术，都存在着理论和实践上的缺点，其远期效果值得进一步考察。临床症状突出，严重影响患者生活质量时，才建议行深静脉手术治疗。

2 溃疡创面的处理

在处理病变血管的基础上，恰当处理溃疡创面，能有效促进溃疡创面的快速愈合。中西医在处理溃疡创面均有各自优势和特色。

2.1 植皮术 治疗小腿慢性溃疡主要是抗感染和促进疮面愈合。小创面在湿润环境下，应用局部创面无菌换药以利于创面的愈合，大创面则行清创术及游离皮瓣移植术。

植皮术是治疗小腿溃疡的一种有效方法，Husamettin应用远侧腓肠肌皮瓣移植术治疗12例下肢静脉溃疡患者，溃疡全部愈合[7]。植皮前应对创面进行彻底扩创，并切除溃疡及周围含有色素沉积、皮炎或硬结的组织，修整肉芽使其平整，保证创面部位肌肉组织丰富、肌腱神经骨骼无较多暴露、溃疡面积较大、溃疡表浅、血供丰富等。植皮术的适应症及技术要求较高，限制了在临床的应用。

2.2 外治法 伴有顽固性溃疡，而严重影响生活质量，以及高龄和有严重合并症而不适宜手术的患者，滋水淋漓、脓腐较多的溃疡创面，单纯无菌换药治疗局限，不能充分考虑和调整患者的整体情况，这时采用中医外治，可以取得良好疗效。

中药外治法是中医药治疗下肢静脉性溃疡的特色和优势，辨证分期，综合治疗，包括应用敷药法、熏洗疗法、热烘疗法、缠敷疗法等多种治法单独或联合应用，提高了治愈率。外治方药主要以祛腐生肌为主，其中祛腐药多选用矿物类药物,如水银粉、轻粉、铜绿等，生肌药多选用血肉有情之品,如象皮、龙骨、鸡子、鲫鱼等，以达到提脓祛腐、生肌敛疮之功效，外用剂型则主要包括中药（熏）洗剂、油膏、粉剂等。唐汉钧[8]应用祛腐生肌综合治疗，取得良好疗效。奚九一认为，本病病机主要为瘀热夹湿夹风，结合现代药理研究，自制“海桐皮汤”令患者浸洗疮面[9]，功能祛瘀涤垢生新，疗效显著，且抗真菌效果佳。

在中医外治方面，各代医家均重视分期论治，即将臁疮的病程分成不同的时期，根据其各期特点分别治疗。据肢体郁血症候群的进退、体征以及辨证的结果，可将本病分为急性期、好转缓解期、恢复稳定期。根据病机特点，分为湿热蕴毒期、瘀滞期和恢复期。根据不同阶段的治疗特点，分为祛腐期、祛瘀补虚生肌期和疮面愈合期，急性期多以祛腐为主，慢性期多以生肌为主，祛腐常用九一丹、八二丹等不同配比的丹类制剂，外用红油膏等提脓祛腐，配合三黄散、黛柏散、清热解毒及收湿敛疮中药熏洗。生肌可用活血生肌膏、生肌玉红膏、生肌散等生肌敛疮之品，配合活血化瘀中药熏洗以活血通络，助养新生。提脓祛腐药要根据脓液性质、色泽、气味，结合脓液细菌培养结果选用不同药物。

3 其他治疗

3.1 全身治疗 近年来国内外报道，己酮可可碱[10]、微粒化纯化黄酮制剂[11]等药物，可以改善溃疡区的缺血缺氧状态，对治疗下肢静脉性溃疡有效。硬化剂注射压迫治疗[12]用于毛细血管、网状静脉扩张和小静脉曲张、术后残留的曲张静脉。近年多中心随机研究，泡沫硬化剂有其独特优势[13-14]，但高复发率限制了应用。伴随发热等全身感染时，针对性应用抗生素可控制感染，而局部应用抗生素、溶酶体、生长因子等制剂，其治疗效果尚有争议[15-17]。

3.2 中药内服 中药内服治疗多为全身调理，调整本虚标实状态，以改善症状。林齐鸣等[18]针对溃疡好发部位皮下肌肉少、血液循环较差的特点，提出下肢慢性溃疡宜补的观点，指出通过补法的适当运用，才能促进创口局部的血液循环与营养支持，从而促进创口生肌愈合。在内治方面，首选扶正托毒，调补气血，然后再辅以提脓祛腐，生肌收敛。在内治法中，目前大多数学者根据辨证以湿、瘀、虚为本，而将本病分为三型或者三期。认为本病急性感染期宜清热利湿解毒[19]，治疗以清为主而应用萆薢渗湿汤合三妙散；慢性瘀滞期与创面愈合期以“虚”、“瘀”为主，治疗以“通”、“补”为本，治当益气活血化瘀。

3.3 理疗 完全降低充血理疗、正负压交替治疗法处理老年患者，可明显减轻下肢肿胀、缓解疼痛、改善生活质量。物理因子治疗，微波、碳素光、超短波与紫外线、氦氖激光等直接创面照射等，利于创面愈合[20]。

4 展望

提高疗效、缩短疗程、减少复发率，仍旧是下肢静脉性溃疡临床科研目的所在。目前临床治疗多集中在经验治疗的基本模式，存在散、杂、乱的状态，缺乏规范的诊疗指南和操作程序，缺乏治疗的连续性，影响了治疗的有效性，造成了不必要的资源浪费。

近年来国内外治疗研究进展表明，任何一个方面的治疗，均存在各自的局限性和缺点，应在明确各种治疗方法的适应症和范围的前提下，采取综合治疗的方案。去除病因，正确处理病变的浅静脉、交通支静脉系统，能有效促进下肢静脉性溃疡的愈合，减少复发，是解决本病的根本手段，如无手术禁忌，应尽早手术。而深静脉瓣膜功能不全的患者，手术治疗不能取得满意效果，对于是否手术尚存在争议。如伴随发热等全身感染时，静脉应用抗生素控制感染。伴随糖尿病、动脉闭塞症时，积极控制血糖、改善循环。而压力支持治疗，避免久站久立，抬高患肢等可作为本病的基础治疗。药物疗法、各种理疗作为治疗本病的辅助手段，能有效改善症状，促进创面愈合。清创换药、植皮术、中医外治疗法等，能有效促进创面愈合。但各种手段均存在自身的局限性，采取何种治疗方法，均依靠临床医师的经验判断。

治疗下肢静脉性溃疡，应合理选用临床有效的综合治疗方法，进一步优化并规范各种经验性的治疗手段。中医外治具有较大优势，但多集中在经验用药方面，内服、外用药物剂型复杂，尚缺乏实验性系统的研究，剂型改革与量化方面的探索，可以使之规范化，结合中医自身的特点，寻求思路。

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