临床合理用药的研究

王 梅

(河南省中医药研究院，河南郑州450004)

为患者提供安全有效的药品，是每一位药房工作人员的责任和义务。为了防止假药、劣药流入医院药房，确保药品质量，按规定应该避免退药。《医疗机构药事管理暂行规定》第六章第27条［1］明确规定:“为保证患者用药安全，药品一经发出不得退换。”这是由于药品消费的特殊性质而决定的，但退药现象在各医院门诊药房时有发生，而且医院为了防止发生医患纠纷，维护医院形象，多给予退药以满足患者需求。为加强管理、优化服务，减少退药现象的发生，笔者对院内2010年间110张门诊退药处方进行了回顾性分析，以期找出退药原因，总结经验。

1 一般资料

收集我院2010年具有代表性门诊退药处方110份，按退药的不同原因对其进行整理、分析。

2 结果

退药原因统计分类结果见表1。

3 退药原因分析

3.1 药物不良反应

药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)是导致退药的重要原因［2］。所退药品中，抗微生物类药物及中药注射剂占较大比例。究其原因，主要与以下原因有关:①患者个体差异不同，对药品的适应性不同;②给药途径、配药浓度、静滴速度不同;③药物本身的成分复杂、纯度不高、所含微粒超标等。

3.2 不合理用药

不合理用药也是导致退药的一个重要方面。如将喹诺酮类药物用于18岁以下儿童;对患有青光眼的老年人使用阿托品;给脑出血的病人应用活血化瘀药等。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，一旦违背就不能取得应有的疗效，反而会出现毒副作用。参麦注射液由红参、麦冬组成，生脉注射液由上方加五味子组成，两者虽只相差五味子一味药，但功效有很大区别:五味子具有收敛作用，外邪未解而生内热，低热或热盛者以及寒凝瘀阻血脉者不宜应用;而参麦注射液则可应用。高血压患者若长期服用含有人参的制剂［4］可出现失眠、抑郁、头痛、心悸、体温升高、性功能能减退、出血等人参滥用综合征。此外，尚有医生开大处方，而患者病情发生变化或获痊愈而要求退多余的药;给糖尿病患者开含糖成分的药品等。

3.3 患者自身因素

一些患者，尤其是老人和儿童，病情易发生变化，医嘱被更改后，不可避免地会出现退药现象。患者出院、转院、死亡，医院也必须退药。此外，有些患者在阅读药品说明书后自认为药品的适应症与其病症不符或因有可能引起的不良反应，而拒绝用药;有的患者因药品价格昂贵，无力承受而要求退药;有些患者因疾病有所好转，自认为不必继续治疗而要求退药。

3.4 医院服务缺陷

医院药房因各种原因导致的药品未能及时出库，使患者在交费后因药房缺药而不能取到而发生退药。药师发错药、患者因误听处方姓名而误取药品的情况也时有发生。另外，亦有药品出现质量问题，或包装不严或易碎药品出现破损，药剂师在发药时由于药品外包装完整而未发现。

3.5 其他因素

医生开出自费药品，医保病人因不能报销而要求退药;计算机操作失误，错误输入药品名，如将复方氯化钠注射液输为氯化钠注射液等。

4 对策

药品是特殊商品。不退药将直接损害患者的经济利益，且浪费资源，但若允许退药，对于退回的药品，药师只能从外观、批号及有效期项进行检查，无法判别其内在质量，一旦出现问题很难追究责任。因此强化医院药事管理，合理用药，减少患者退药是根本。

4.1 加强不良反应工作的力度

不良反应的发生具有不可避免性、预期性，医师要重视ADR的宣传教育，加强ADR的报告和监测，尽量避免ADR的发生。这要求医师与患者要有良好的沟通。医师开处方前应仔细询问患者病史、用药史、过敏史，患者应主动配合，严格按照说明书的要求用药，不得超剂量或违规用药。医师要提前告诉患者药品可能引起的不良反应，从而提高患者用药的依从性。针对抗菌药品、中药注射液ADR发生率高的特点，医院要严格按照卫生部、国家中医药管理局制订的《抗菌药物临床应用指导与原则》和《中成药临床应用指导原则》的管理规定，抓好抗菌药物分级使用的管理，中药注射液的辨证论治，杜绝超范围、超剂量用药。

4.2 建立合理用药长效机制，加强药学服务、处方点评

不合理用药现象具有普遍性。据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用。在美国，药害成为8% ～10%患者入院的动因，65岁以上的老龄患者5%以上住院归咎于药害［5］。临床合理用药要体现“临床常用、疗效确切、安全方便、价格合理、市场可充分保证供应”的原则［6］。医院应加强医德医风及职业道德的教育，加强医务人员事业心、责任感，增强主动服务意识;不断加强专业知识的学习，掌握更多更新的医药知识和技术;医师要通晓药理，全面熟悉药物的治疗作用和不良反应以及药物间的相互作用，应用中成药必须体现中医辨证论治用药的特点，所开药品要适合患者病情;建立健全处方分析制度，开展合理用药实时监测，定期对不合理用药处方进行分析、评价;规范监督医师的处方行为，提高合理用药水平，降低退药率。

4.3 充分发挥药师的职责与作用

药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变［7］。药师不仅要具备过硬的专业素质、扎实的药学知识，还应具备一定的医学知识，具备能对患者的药疗结果负责的业务素质与能力［8］。药师在发药时应具备高度的责任心，做到“四查十对”。若发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调配。药师要利用自己的专业特长为医师提供药学信息，帮助医师正确选药、合理用药，注重培养与患者沟通交流的技巧，耐心回答患者的用药咨询，指导患者科学服药，增强患者服药的依从性，提高药品疗效。此外，可开展合理用药宣传，促进学科间的交流。

4.4 加强收款人员的培训工作

应加强对收款员的培训，使收款人员熟悉药品商品名和别名、规格、包装，增强其责任心，从而减少操作计算机时的录入错误。

4.5 加强退药管理，规范退药程序

由经验丰富的药师负责退药并记录，严格执行新的《处方管理办法》［9］。对于特殊的药品(如生物制品、血液制品，要求特殊保存的药品和避光的药品)售出后一概不退;对于外包装破损、污染，规格、批号不符，也不予退药。限定退药期限为调配之日起72 h内。由不良反应造成的退药，及时填写报告。

总之，应明确各岗位职责，健全奖惩制度，加大违规成本，对责任人进行适当处罚，提高相关人员责任心［10］;加强医患沟通，防微杜渐。

［1］卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定［S］.2002.

［2］罗蔚聪，李玲，周学琴.上海市第十人民医院门急诊药房退药情况分析［J］.药学服务与研究，2008，8(6):435.

［3］马安翠.我院门诊药房退药原因分析［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(1):28.

［4］许评比，李荣宗.人参、何首乌的毒性反应［J］.海峡药学，200l，3(13):112.

［5］汪光宝，张震巍，关飚，等.WHO促进合理用药的核心政策［J］.医院管理论，2003，20(6):38.

［6］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:32－36.

［7］钱小蔷.心血管科药物治疗中临床药师的干预［J］.中国医院药学杂志，2008，28(18):1604 －1605.

［8］吴永佩，颜青，蒋学华，等.医疗机构药剂师任职技术(准入)条件的探讨［J］.中国药房，2006，17(19):98.

［9］卫生部，国家中医药管理局.中华人民共和国卫生部令第53号:处方管理办法［S］.2007.

［10］屠建华.门诊药房退药现象分析与对策［J］.中医药管理杂志，2008，16(7):540.