高度近视黄斑出血的中西医诊治进展

张 红 庄曾渊 张津京

高度近视，又称病理性近视，约占近视的2%，其屈光度超过-6.0D，几乎都伴有眼轴增长、眼球后极部的巩膜变薄〔1〕以及脉络膜、视网膜的变性改变，由此伴发了多种眼底病变，包括周边视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑裂孔、出血、色素增殖、脉络膜萎缩等。其中，黄斑区出血对视力影响显著，但治疗棘手，视力预后欠佳。本文从中西医两个方面，就该病的病因、病理特点、临床表现、治疗方法进行综述说明。

1 高度近视黄斑出血的发病机制

高度近视黄斑出血，根据是否伴有脉络膜新生血管，分为单纯型和新生血管型2种。高度近视后极部巩膜变薄，视网膜血管、脉络膜血管供血不足，后极部慢性缺血及代谢障碍，脉络膜毛细血管发生萎缩硬化等，是导致高度近视黄斑出血的病理基础。

1.1 脉络膜新生血管（CNV）

高度近视眼脉络膜的微循环障碍及由其引发的黄斑区毛细血管拱环〔2〕的破坏，使局部缺血，血管生长因子与血管抑制因子失衡，为新生血管的形成提供了必要条件，漆裂纹则为脉络膜新生血管进入视网膜下提供了组织间隙，从而导致了黄斑区出血、水肿。晚期脉络膜新生血管梗塞，局部色素增殖表现为Fuchs斑外观。但并不是近视的程度越深，发生脉络膜新生血管的几率越大，高度近视视网膜下新生血管多发生于-11 D至-25 D的近视，-25 D以上的近视，由于后极部大片萎缩，反而看不到新生血管。

1.2 不伴脉络膜新生血管的黄斑出血

对于单纯的黄斑区出血的发病机制，文献报道不多。文峰等〔3〕对33只单纯型黄斑出血患眼进行随访观察，发现27只眼在出血后于原出血下方可见新的漆裂纹形成，且随时间推移，新的漆裂纹显得更清晰，认为单纯型黄斑出血的机制可能是：随着高度近视患眼眼轴的增长，玻璃膜出现新的变性裂开，同时牵拉其下的脉络膜毛细血管破裂出血，出血吸收后，脉络膜毛细血管和玻璃膜破裂处的色素上皮细胞发生萎缩及纤维组织增生充填，出现新的漆裂纹。

2 临床检查及表现

2.1 新生血管型的黄斑出血

预后一般较差，出血多在漆裂纹附近，由于脉络膜新生血管不断渗出、出血、机化，最终形成伴色素增生的瘢痕，即Fuchs斑。

2.1.1 OCT表现：CNV在OCT表现为类圆形、纺锤形或不规则形的中等至强反射，而高度近视性CNV还有自己的特点，王凯等〔4〕将其描述为3种类型：不易确定边界的CNV、可确定边界的CNV及神经上皮脱离型。他们观察到CNV在活动期表现为高反射的圆顶样隆起；在瘢痕期只有CNV表面表现为高反射，其下方信号迅速衰减；在萎缩期CNV完全变平，其周围环绕的脉络膜视网膜萎缩灶表现为高反射信号，这与以往的文献报道一致〔5〕。他们还发现不论存在CNV与否，脉络膜的反射信号都明显增强，往往与CNV的高反射信号融为一体，呈现弥漫性反向散射增强信号，认为高度近视性CNV的诊断应结合FFA结果。王炜等〔6〕对16例（17眼）高度近视性CNV（见出血、渗出及视网膜水肿）使用OCT观察后得到不同的结果，认为其特点为：边界清楚，位于色素上皮层水平或其表面，色素上皮和脉络膜毛细血管层完整，呈现连续的强反射切面，属于II型CNV。

2.1.2 FFA、ICGA表现：CNV在FFA分为典型性、隐匿性2种〔7〕。一般认为高度近视性CNV表现为典型性的比较多。如李士清等〔8〕在观察了125眼高度近视性黄斑病变后发现典型性CNV占CNV性黄斑出血中的绝大部分，认为原因可能是由于高度近视眼轴长及供血相对较差，致使产生较小且局限的CNV。陈艳丽等〔9〕也发现高度近视性CNV以典型性为主，占71.4%，大于老年性黄斑变性的20%，推测其CNV增生性较差，且周围色素上皮增生也一定程度上限制了CNV的发展。ICGA被认为可以更好地显示隐匿性CNV，了解脉络膜灌注情况，并可以在早期捕捉到CNV的滋养血管。

2.2 单纯型黄斑出血

文峰等〔3〕报道单纯型高度近视黄斑出血的眼底特征为：①出血灶呈类圆形，大小一般不超过1 PD，周围无渗出、水肿；②81.8%的单纯型黄斑出血在出血吸收后于原出血的下方可见新的漆样裂纹形成；③部分患眼ICGA可透过出血发现呈弱荧光条索的早期漆样裂纹；④出血吸收后视力均有明显增进，绝大部分患眼的视力可恢复到出血前水平。

3 西医治疗

3.1 激光治疗

主要是使用488.0～514.5 nm氩激光破坏CNV及高度代谢活跃的光感受细胞，在1990年前曾是唯一有用的疗法，主要用于治疗旁中心凹的CNV，但其安全性及有效性并未得到确定，因其为非选择性烧灼方式，对新生血管上的视网膜及其下的色素上皮细胞一起破坏，往往在治疗后造成全层视网膜损伤，使治疗部位对应的视野永久性视力丧失。临床观察显示即使激光治疗在最初的2～24个月内可以改善视力，但随着时间延长，视力改善逐渐不明显，并且有中心凹损伤、视网膜下出血、视网膜色素上皮撕裂、激光瘢痕扩大等并发症，复发率也较高，其中激光治疗后导致的漆裂纹样病变可能是复发的主要危险因素之一〔10〕。

3.2 光动力学治疗（PDT）

Visudyne in photo-dynamic therapy（VIP）〔11〕研究组用 Visudyne光敏感染料静脉内注射后，再用689 nm半导体激光照射，治疗高度近视中心凹下CNV共120眼，进行了为期2年的观察，患眼被随机分为治疗组（81只眼）和对照组（39只眼），第1年的试验结果显示2组视力改变情况有统计学差异，但是第2年2组视力下降情况无统计学差异。VIP认为2年的治疗评价没有统计学意义，但是治疗是有效的，只是受到整体影响不明显而已。但他们也认为由于参加研究的高度近视患眼中只有80%为典型性CNV，而PDT对老年性黄斑变性的典型性CNV治疗效果最好，因此可能影响了疗效的评估。PDT治疗CNV的并发症包括脉络膜灌注延迟、脉络膜大血管的阻塞、漆裂纹样病变和视网膜下纤维化，由于高度近视患者本身存在脉络膜和视网膜萎缩变性，会对引起的损伤更为敏感，而且高度近视患者的CNV具有自限性，使治疗效果更不明显〔10〕。 Moshfeghi等〔12〕对 PDT 后的组织病理学研究显示，治疗只能阻塞部分血管，推断治疗不能永久地完全阻塞，进一步证实了治疗长期效果可能欠佳。

3.3 抗血管内皮生长因子治疗

血管内皮生长因子（VEGF），能够有效地刺激血管内皮细胞生长，使新生血管存活，并增加血管的渗透性。有研究发现高度近视患者房水中的VEGF浓度增高，说明VEGF对高度近视性CNV的生成有重要作用。已被使用用于治疗CNV的抗VEGF药物有Pegaptanib注射剂（派加他尼，商品名Macugen）、Ranibizumab注射剂（兰尼单抗，商品名 Lucentis）和 Bevacizumab注射剂（贝伐单抗，商品名Avastin），但只有前2种被美国FDA批准用于眼科，且仅限于老年性黄斑变性的治疗。Pegaptanib能与细胞外完整的VEGF165相结合，阻止VEGF与相应受体结合。使用玻璃体腔注射的方式，每6周注射1次。Ranibizumab对人VEGF的所有亚型都有特异性和亲和力，可以结合 VEGF165、VEGF121、VEGF110。 采用玻璃体腔注射，每1个月1次。虽然价格较Pegaptanib昂贵，在某些方面的疗效优于Pegaptanib，比如可以在防止病情恶化的同时使患者视力有所改善。Bevacizumab拮抗VEGF的机制与Ranibizumab类似，但在玻璃体内的半衰期是Ranibizumab的2倍，目前多数研究采用玻璃体腔内注射，每4～6周重复注射1次。抗VEGF药物治疗高度近视性CNV的研究不多，仅小规模试验〔13-14〕观察初步证实Bevacizumab玻璃体腔内注射对于治疗高度近视黄斑CNV安全，并有潜在效果，仍需进一步的研究。

3.4 手术

包括单纯黄斑下CNV切除和黄斑下CNV切除联合黄斑转位术。前者虽然取出了CNV，但CNV及手术造成的损害不可逆转，所以大多数病例术后视力恢复不理想。后者会导致双眼的混淆或复视，必须再行眼肌手术以矫正眼位，且手术技术要求非常高，术中及术后并发症较多，尽管可取得一定的疗效，但仍应当慎重选择。目前尚无随机、双盲和多中心研究来肯定其长期的安全性和有效性。

3.5 其他药物治疗

陈悦等〔15〕观察24例26眼高度近视黄斑出血患者，采用口服卵磷脂络合碘治疗加血管扩张剂及支持疗法；对照组20例22眼采用血管扩张剂及支持疗法，2组病例均在治疗4周、8周后进行检查，观察治疗前后患者的视力、黄斑出血吸收情况。结果观察组治愈、好转、无效病例分别为19、4、3眼，对照组分别为6、5、11眼。观察组疗效优于对照组（P＜0.01）。认为卵磷脂络合碘治疗高度近视黄斑出血具有较好的疗效。但治愈的19例不伴有视网膜下新生血管，好转的4例中2例伴有视网膜下新生血管，无效的3例均伴有视网膜下新生血管；对照组中总有效率为50%，治愈及好转共9例，不伴有视网膜下新生血管，无效8例伴有视网膜下新生血管。说明对新生血管型黄斑出血碘制剂的治疗作用可能欠佳。

4 中医对高度近视黄斑出血的认识及治疗

4.1 高度近视的病机

高度近视的病机与一般近视的“心阳不足”不同，有其自己的特点。彭耀崧等〔16〕在对72例高度近视眼患者的辨证分型与黄斑病变、屈光度比较分析后，发现心阳虚衰证所占比例很小（6.94%），而主要以脾、肝、肾三脏的虚损为主。彭利等〔17〕引述《审视瑶函》中“禀受生成近觑之病”的说法，及陈达夫所著《眼科六经法要》中关于内眼结构与六经相属学说的内容，指出高度近视多为先天禀赋不足，肝肾两亏，近视与生俱来，或因长期伏案苦读，致气血不足，精血亏虚，不能充养二目，神光化源不足，光华不能远达所致，与肝、肾、心血有关。

4.2 高度近视黄斑出血的病机

高度近视黄斑出血由高度近视发展而来，属于中医眼科“暴盲”、“视瞻有色”、“视瞻昏渺”等范畴，与高度近视之脏腑虚损关系密切，多属本虚标实，一般认为涉及肝、脾、肾三脏，并与气血病变有关〔18-19〕。肝血肾精耗伤不能养目而致视物昏花视力下降；肝郁脾虚，精液不运则聚为痰湿，血不养脉则新生血管形成；肝脾虚不能统摄血脉，或虚火伤络，则血溢络外而出血。现代医家都以此为基础，结合个人的临床实践，提出了自己的观点。文献不是很多。

4.3 辨证论治

顾文彬〔20〕辨证治疗高度近视黄斑出血32例32只眼，有效率90.62%，作者根据《目经大全》“瞳神，均属乎肾”及《素问·金匮真言论》“中央黄色，入通于脾”的论述，提出本病从脾肾论治的理论。认为此病多属虚候，以脾虚为主，肾虚次之。治以健脾补肾，养血明目为本。辨证分型：①脾不摄血型，方用归脾汤加阿胶、血余炭、炒蒲黄、茺蔚子。②阴亏火旺型，方用知柏地黄汤加阿胶、旱莲草、茜草、牛膝。③肝郁化热型，方用丹栀逍遥散加秦皮、蒲黄、白茅根、藕节、郁金。④外伤型，方用除风益损汤加牡丹皮、蒲黄、茜草、茺蔚子。此外作者强调止血或适当活血、促吸收，要寓于健脾补肾之中，不可单纯使用敛涩或泛用炭品，或寒凉之剂，已防其留瘀之弊。

赵亚滨〔21〕以四物汤加味治疗高度近视黄斑出血41例，44眼，痊愈30眼，总有效率97.73%。作者从虚、瘀立论，辨证分为3型：①气血不足型：症见全身乏力，视物易疲劳，舌质偏淡，眼底血色不鲜，呈淡红色，或反复出血。加黄芪、党参、白术、鸡血藤、何首乌、桑椹子。②肝肾阴虚型：表现心烦多梦，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，眼底血色鲜红者。加枸杞子、茺蔚子、旱莲草、女贞子、地骨皮、覆盆子。虚火重者加知母、黄柏。③血瘀阻络型：表现头目胀痛，舌有紫气或瘀点（斑），眼底血色黯红或新旧出血并存者。加三七、桃仁、红花、郁金、丹参、牛膝。眼底机化明显时，加牡蛎、海藻、昆布、夏枯草。

任征等〔18-19〕中医辨证治疗高度近视黄斑出血，2003年及2007年2次发表文章，第1次是46例48眼，总有效率97.73%，第2次是67例69眼，总有效率98.55%。该作者认为本病以虚为主，或虚中挟实，虚为其本，实为其标，既涉及肝、脾、肾三脏，又与气血异常有关。辨证分为：①阴虚火旺型（虚火上炎）：方用知柏地黄丸加女贞子、旱莲草、三七粉配生地黄、牡丹皮、丹参。②气不摄血型：治用四物汤合四君子汤加黄芪。③肝郁化火型：丹栀逍遥散加白茅根、蒲黄、藕节炭。④精亏痰滞型（肾亏血滞）：驻景丸加减。

4.4 分期论治

周宏健〔22〕通过对32例以中药治疗为主和30例以西药治疗为主的高度近视黄斑出血病人对照观察，得出中药治疗为主的能缩短治疗时间，减少并发症，促进视力恢复。作者用四物汤为主方，出血早期，加凉血止血药，如赤芍、生地黄、牡丹皮、白茅根等；出血中期，则加活血化瘀药，如桃仁、红花、地龙、丹参等；出血后期，加健脾益气、活血软坚药物，如黄芪、党参、白术、茺蔚子等。

李晓霞等〔23〕采用辨证分期治疗的方法，早期以凉血止血为主，用生地黄、牡丹皮、玄参、菊花、黄连、茜草、白茅根、侧柏叶、生蒲黄、三七粉（冲服）、旱莲草、甘草，配合血栓通注射液，认为不宜见血而纯止血，用大量苦寒之品及炭剂，造成寒凝留瘀，以至瘀血难消。中期标本同治，用明目地黄汤滋补精血，加活血化瘀药物，药用生地黄、山药、山茱萸、茯神、五味子、柴胡、当归尾、生蒲黄、三七粉、水蛭、地龙、川芎、生甘草，配合丹参注射液；后期以补虚为主，仍以明目地黄汤加益肾散结之品，药用熟地、山药、山茱萸、丹参、茯神、五味子、柴胡、当归、水蛭、地龙、女贞子、茺蔚子、昆布、瓦楞子。总有效率97%。

4.5 结合现代仪器检查辨证分型

张红等〔24〕认为高度近视属于虚证范畴，随年龄增长证型有所改变，可有虚中夹实。伴或不伴CNV组患者均与肝肾阴虚证有密切关系，同时与阴虚火旺证和脾气虚弱证有关。通过FFA、ICGA直观地说明了高度近视黄斑出血时所体现的中医意义上的气血异常，以此为指导并结合古文献，使用四物五子汤治疗高度近视黄斑出血，取得一定疗效。建议全身辨证与局部辨证相结合，既可指导临床治疗，又能丰富中医的理论内容。

4.6 其他

在并非以高度近视黄斑出血为专题，而是宽泛的记述中医治疗眼底出血、高度近视眼底病变等的文献中可以找到一些关于高度近视黄斑出血的治疗方法，并与前述观点有差异，可能会有一些启示作用。

黄南翔等〔25〕将眼底出血看作血瘀证，运用活血化瘀法治疗1例高度近视黄斑出血2周患者，6天出血变淡，矫正视力由0.02至0.1，46天恢复至1.2。方用桃仁、牛膝、赤芍、川芎、柴胡、当归、生地黄、桔梗、桑椹子、枸杞子各10 g，红花6 g，甘草9 g，同时静点复方丹参注射液、ATP，口服田七片。这与通常对新鲜出血的处理思路不同。夏红〔26〕将伴CNV的黄斑出血辨证为血瘀阻络，同样使用活血化瘀的方法，使用枸杞子15 g，生地黄 15 g，赤芍 15 g，熟地黄 15 g，当归 15 g，川芎15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，牡丹皮 15 g，甘草 6 g，效果也很好。

综上所述，高度近视黄斑出血的单纯型治疗比较容易，但也暗藏着进一步发展为CNV的危险。在对高度近视CNV性出血的治疗上，尽管西医的治疗和检查方法正在飞速地发展，而且也不排除将来基因疗法应用临床根治该病的可能，但就目前诊治水平来说，不论是PDT、TTT，还是抗VEGF药物，对于高度近视CNV的疗效还是有限、未知，甚至是危险的。中医对该病的认识不同于一般意义上的“能近怯远”，认为本病责之于肝、脾、肾三脏，由于阴精气血不足，虚火伤络或气血失于统摄，致血溢络外。辨证治疗上，既有依据全身症状的，也有根据发病时间分期的，还有结合眼底血管造影进行局部辨证的。各医家对该病的辨证论治既统一，又各有发挥，也有一定的疗效。但很多作者没有将单纯型与新生血管型黄斑出血分开来观察，有的文章中新生血管型黄斑出血所占的比例不大，由于单纯型黄斑出血的预后较好，因此对其疗效还不能充分认定，有可能高估了疗效。中医药治疗的临床研究中也缺乏自然病程或西医治疗的对照，对疗效的评价欠准确。因此认为中医眼科应该注意规范化临床观察，准确客观地反映实际情况，提高研究层次，以进一步发掘本身优势，为广大患者服务。

[1] 徐广第.眼科屈光学[M].北京：军事医学科学出版社，2001：58-59.

[2] 许艺民，雷嘉启，张惠蓉，等.病理性近视的黄斑部视网膜下新生血管[J].中国中医眼科杂志，2001，11（2）：80-81.

[3] 文 峰，吴德正，姜利斌，等.单纯型高度近视黄斑出血的眼底特征分析[J].中国实用眼科杂志，2002，20（2）：111-115.

[4] 王 凯，姜燕荣，黎晓新，等.引起黄斑下脉络膜新生血管的几种常见疾病的光相干断层扫描图像特征分析[J].中华眼底病杂志，2005，21（2）：69-73.

[5] Baba T，Ohno-Matsui K，Yoshida T，et al.Optical coherence tomography of choroidal neovascularization in high myopia[J].Acta Ophthalmol， 2002，80（1）：82-87.

[6] 王 炜，何守志，崔 霞.高度近视黄斑区脉络膜新生血管光学相干断层扫描分析[J].中国康复理论与实践，2005，11（6）：483-484.

[7] 文 峰.加强对脉络膜新生血管的分类及临床意义的认识 [J].眼科，2006，15（4）：223-226.

[8] 李士清，文 峰，吴为菊，等.高度近视黄斑病变分类及眼底血管造影特征分析[J].眼科新进展，2007，27（2）：115.

[9] 陈艳丽，文 峰，孙祖华，等.典型性脉络膜新生血管的眼底血管造影对比分析[J].中华眼底病杂志，2006，22（4）：219.

[10]许薇琦，PhilipJRosenfeld，孙晓东.病理性近视脉络膜新生血管的治疗[J].上海交通大学学报：医学版，2008，28（6）：731-734.

[11]Ruiz-Oliva F，Cortés J.Verteporfin in Photodynamic Therapy（VIP）Study Group[J].Ophthalmology，2001，108（5）： 841-852.

[12]Moshfeghi DM，Kaiser PK，Grossniklaus HE，et al.Clinicopathologic study after submacular removal of choroidal neovascularmembranes treatedwithverteporfinocularphotodynamictherapy[J].AmJOphthalmol，2003，135（3）：343-350.

[13]Yamamoto I，Rogers AH， Reichel E，et al.Intravitreal bevacizumab（Avastin）as treatment for subfoveal choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia[J].Br J Ophthalmol，2007，91（2）：157-160.

[14]Sakaguchi H，Ikuno Y，Gomi F，et al.Intravitreal injection of bevacizumab for choroidal neovascularization caused by pathological myopia[J].Br J Ophthalmol，2007，91（2）：161-165.

[15]陈 悦，张金嵩，宋绣雯.卵磷脂络合碘治疗高度近视性黄斑出血的临床疗效[J].医药论坛杂志，2007，28（4）：15-16.

[16]彭耀崧，王幼生，詹 敏，等.高度近视辨证分型与眼部病变的关系探要[J].中医药学刊，2004，22（12）：2233-2234.

[17]彭 利，谢福玉，林万和.高度近视性眼底退变的中医药治疗[J].四川中医，2000，18（9）：51-52.

[18]任 征，张 珏.辨证治疗高度近视黄斑出血46例[J].河南中医，2003，23（7）：55-56.

[19]任 征，张 珏，韩红波.中医治疗高度近视性黄斑出血的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2007，17（2）：71-72.

[20]顾文彬.辨证治疗高度近视黄斑出血32例[J].中国中医眼科杂志，1992，2（2）：89.

[21]赵亚滨.四物汤加味治疗高度近视并发黄斑出血41例[J].浙江中医杂志，1988，（1）：21.

[22]周宏健.中药为主治疗高度近视黄斑出血临床观察[J].中国中医眼科杂志，1996，6（4）：214.

[23]李晓霞，曾 平.中医辨证分期治疗高度近视黄斑出血[J].湖北中医杂志，2005，27（3）：36.

[24]张 红，庄曾渊.高度近视黄斑出血荧光素眼底血管造影改变与辨证论治关系的初步研究[J].中国中医眼科杂志，2007，17（4）：192-196.

[25]黄南翔，何丽琴.中西医结合治疗眼底出血的体会[J].江西中医药，1999，30（6）：46.

[26]夏 红.运用补虚祛瘀法治疗高度近视性脉络膜视网膜病变的体会[J].中医研究，2006，19（10）：45-46.