神经纤维瘤病Ⅰ型伴先天性白内障1例

张莉丽 李庆生 秦 虹

患者，女，10岁，学生，因“双眼视力逐渐模糊半年，左眼为重”就诊，以“双眼先天性白内障”于2010年 5月 6日入院。患者半年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，左眼为重，无眼红、眼胀痛、头痛、恶心呕吐等症状，曾在当地医院诊断为“双眼先天性白内障”，未行任何治疗。眼科检查：右眼视力：0.5，矫正至 0.8，近视力：J1/20 cm。 左眼视力：0.25，矫正至1.0，近视力J1/20 cm。双眼睑无水肿，睑、球结膜无充血水肿，角膜清，KP（-），前房中深，周边前房约 1/3 CT，虹膜可见大量直径约0.5 mm的结节（图1，图2），未见萎缩和新生血管，右眼晶状体可见点状混浊，玻璃体透明，视盘边清，颞侧视盘色淡，C/D≈0.3，视网膜血管走形可，A∶V≈2∶3，黄斑中心凹反光未见。左眼晶状体皮质及后囊混浊，玻璃体及眼底窥不清。非接触眼压：右眼18.8 mmHg，左眼19.5 mmHg。患者右侧颈部可见5～8个直径约2 mm大小的皮下结节（图3），双上臂外侧可见大量色素沉着。眼彩色多普勒超声：双眼玻璃体内未见明显异常。角膜内皮细胞计数：右眼2 684个/mm2，左眼2 933个/mm2。 实验室检查：血常规：白细胞 6.35×109/L，淋巴细胞百分比50.71%，中性粒细胞百分比42.50%；尿常规：红细胞（++）；生化：磷 1.70 mmol/L，高密度脂蛋白 2.03 mmol/L，碱性磷酸酶173 U/L；凝血：凝血酶时间14.1秒；胸片：两肺心膈未见异常。家族史：该患者祖母叙述，其祖父、姑姑、父亲都有类似于患者的色素沉着。其中患者父亲右侧腰部可见沿神经走形的色素沉着（图4），并叙述2年前因腹部长出“脂肪瘤样物”而在当地医院行切除术，至今无瘤体再生。临床诊断：神经纤维瘤病Ⅰ型；双眼先天性白内障。

图1 右眼虹膜大量结节，晶体混浊。图2左眼虹膜大量结节，晶体混浊。图3患者右侧颈部可见皮下结节。图4患者父亲右侧腰部大量色素斑。

讨论

神经纤维瘤病也称Von Recklinghausen病，是一种有遗传性的家族性疾病，约50%患者有家族史，为常染色体显性遗传，多属斑痣性错构瘤，而非真性肿瘤。其临床表现多种多样，可累及皮肤、骨骼、内脏、眼、中枢神经等。1987年国际卫生组织会议确定了神经纤维瘤病Ⅰ型（neurofibromatosistypeⅠ，NF1）和神经纤维瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis type Ⅱ，NF2）〔1〕。NF1基因定位于17q11.2，根据1988年美国国家卫生协会（NIH）提出的统一的诊断标准〔2〕，只要包括以下 2项或2项以上体征即可诊断：①6个或6个以上的牛奶咖啡斑：其最大直径，青春期前患者≥5 mm，青春期后患者≥15 mm；②≥2个任何类型的神经纤维瘤或≥1个丛状神经纤维瘤；③腋窝或腹股沟雀斑；④视神经胶质瘤；⑤2个或2个以上的Lisch结节（虹膜黑色素错构瘤）；⑥有特征性骨损害，如蝶骨发育不良、长骨皮质变薄伴或不伴假性关节；⑦一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患有NF1。NF2基因定位于22q12.2，主要是中枢型神经纤维瘤病，常表现为双侧听神经的神经鞘瘤、脑膜瘤和脊神经背根的神经鞘瘤，很少有皮肤的改变。此外，Riecardi在1982年将多发性神经纤维瘤分为 8个类型〔3〕，I型：即经典型，占85%-90%；Ⅱ型为中央型，表现为双侧听神经瘤伴少量色斑；Ⅲ型为兼有皮肤多发性结节与中枢神经系统肿瘤；Ⅳ型为伴有色斑的弥漫的神经性肿瘤；Ⅴ型为局限性的伴有色斑的神经纤维瘤；Ⅵ型则只有色斑，此型多不具有遗传性；Ⅶ型为迟发型，多在20多岁以后出现异常；上述之外的则为Ⅷ型。

神经纤维瘤病在眼部可表现为：眼睑肿瘤或弥漫肿，上睑下垂，眼球突出，眼肌麻痹，虹膜棕黄色结节，视网膜灰白色结节，视乳头、视神经肿瘤，白内障等〔4〕。

本例患者虹膜上有大量的直径约为0.5 mm的结节，双眼晶状体混浊，右侧颈部可见直径约2 mm大小的5～8个皮下神经纤维瘤，双上臂外侧可见大量色素沉着。其爷爷、父亲与姑姑均有阳性表现，根据神经纤维瘤病的分类和诊断标准，本患者可以诊断为NF1。本患者首诊的症状是视力模糊，在出现视力模糊之前未出现眼部的任何不适，其虹膜上Lisch结节未处于活动期，故我们排除其并发性白内障的可能，诊断为先天性白内障。神经纤维瘤病可伴有白内障的表现，其发病机制目前尚无权威的阐述，明显影响视力的可行白内障手术。

神经纤维瘤病的治疗〔5〕：对于皮肤色素斑，皮肤及皮下肿瘤，无需治疗，怀疑恶变时可手术切除。对较大的眶肿瘤，危及视力可行手术摘除，对脉络膜、虹膜结节增大所引起的青光眼可行抗青光眼手术治疗。由于本病手术治疗效果不佳〔6〕，在病情稳定的情况下，应尽量避免手术治疗。

[1] 唐 忠，朱炎昌，李志勇.颅脊部神经纤维瘤治疗经验[J].中国临床神经外科杂志，2002，7（6）：367-368.

[2] 王桂龙，罗志勇.Ⅰ型神经纤维瘤病的诊断与治疗[J].癌症进展杂志，2007，5（4）：362-365.

[3] 黄 方.多发性神经纤维瘤病伴颈部恶性神经鞘瘤一家系[J].罕少疾病杂志，2000，7（4）：21.

[4] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：3475.

[5] 赵秀琴，张 军.眼综合症[M].北京：中国广播电视出版社，1995：261.

[6] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：2405.