呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防护理进展

郭学珍，方 敏，杨宝义，曾 雪

湖北医药学院附属十堰市太和医院重症医学科，湖北十堰 442000

VAP为医院获得性感染，是机械通气最为常见的并发症之一，是导致败血症、多器官功能衰竭、住院时间延长、医疗费用增加的主要原因。国内外文献报道，VAP发病率高达9%～70%，病死率为50%～69%，随机械通气时间延长而增加，因此，急需提高VAP防治水平，降低院内感染发生，提高临床治愈率[1]。VAP的发生与护理操作关系密切，已引起临床护理界的高度重视。本文总结近年来有关VAP发病的危险因素、预防及护理方面的研究进展。

1 VAP诊断

1.1 VAP定义

机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症。依据其发生时间可分为早发VAP和晚发VAP。

1.2 VAP诊断标准[2]

咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染，出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一的：①发热；②白细胞及中性粒细胞计数比例增高；③痰呈脓性；④肺部有啰音，或与入院时比较肺部体征有明显恶化；⑤X线胸片示肺部出现新的浸润性病变，并排除非感染性原因，如肺栓塞、肺水肿、心力衰竭、肺癌等。

2 VAP危险因素

2.1 呼吸道防御机制受损，定植细菌反流或误吸

2.1.1 口咽部分泌物、胃内定植菌反流或误吸 第一，气管插管或气管切开等人工气道建立跨越咽喉部，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能，导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]。第二，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭，聚集在口咽部的分泌物顺插管进入声门之下，在导管气囊周围淤积并沿气囊间隙下漏，引起隐匿性吸入，诱发VAP。第三，危重患者经鼻饲行肠内营养，鼻胃管削弱食管括约肌功能，产生胃食管反流，胃内细菌随反流物入呼吸道，一方面直接造成肺内感染，另一方面还可先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入含致病菌的口咽或气道分泌物而诱发VAP[4]。

2.1.2 胃液pH值与VAP关系 有研究表明，健康人胃内pH＜2，基本处于无菌状态，当胃内pH＞4时，59%的患者胃内有革兰阴性杆菌生长，如患者鼻饲胃容物过多或为预防应激性溃疡而使用制酸剂和H2受体阻滞剂，可使胃pH值升高，微生物即可大量繁殖，通过胃内容物反流等途径诱发VAP[5-6]。因此，胃液pH值与VAP发生密切相关。

2.2 细菌生物被膜（Endotnmheal Tube-Biofdm，T.BF）形成

BF是细菌为适应生存环境而吸附于医学生物材料或机体腔道黏膜表面，分泌大量胞外多糖将自身包裹于其中而形成的一种非结晶状膜样融合物。可保护细菌免受宿主免疫及抗菌药物作用，长久寄殖并间歇性外排游离菌，引起临床难治的反复发作性感染。通常机械通气几个小时后就会出现细菌黏附、定植而形成BF。在气道湿化、气流作用、拍背吸痰、更换体位等操作中脱落，含有大量细菌的生物被膜碎片向气管内播散导致VAP。临床常见铜绿假单胞菌是VAP主要致病菌[7]，可产生富有黏附的藻酸盐多糖，使细菌互相粘连成生物被膜，阻止免疫系统及抗菌药物对其杀灭[8]。

2.3 体位

仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道细菌定植的危险性，患者持续仰卧位时机械通气时，气管插管压迫上部食管括约肌群，影响食道功能，加重胃食管反流导致误吸诱发VAP。

2.4 呼吸治疗器械及湿化液污染

呼吸治疗器械、湿化液也是VAP重要诱因之一。第一，机械通气吸入加热、加湿的气体和呼出气体与机械通气管路和环境的温差形成管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌污染；其次，呼吸机管路与患者呼吸道形成封闭式环路，呼吸机管路经常被细菌污染，据报道连接后2 h污染率达33%，12 h则高达67%，近气管插管一端的螺纹管G-杆菌数＞1 000 cfu/ml[9-10]；第三，雾化器储水罐污染时，产生大量溶胶颗粒成为细菌载体，这些带菌颗粒，细菌浓度高、雾粒小、数量多，被患者吸入后，越过呼吸道防御屏障而抵达终末支气管诱发VAP。

2.5 药物、机体免疫力因素

危重病患者多有严重基础疾病、体质较弱，加之存在长时间使用类固醇和广谱抗生素、全身免疫水平低下等易感因素，增加了肺部感染的机会，一旦应用机械通气极易发生VAP。

2.6 其他

不容忽视的是医院环境病原菌多、浓度高，医务人员无菌操作技术掌握不严、病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格，危重患者之间的交叉传染等均可成为病原菌的来源和传播途径。

3 预防护理策施

3.1 减少口咽部和消化道细菌定植、分泌物反流及误吸

采用口泰、呋喃西林漱口液反复清洁口咽部，消除口咽部细菌定植，对VAP的发病有一定的预防作用。也可在做口腔护理前测口腔pH（正常值6.6～7.1），有针对性地选用口腔清洗液。擦拭动作要轻柔，以防刺激患者引起误吸。加强分泌物的抽吸，防止口咽部分泌物吸入，预防口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。给予半卧位，使所有肠内进食者床头呈30°～45°角，利于胃内容物排空和食物消化，减少胃内容物潴留，可有效避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。

3.2 气管插管方式

有研究指出，经鼻气管内插管更容易导致医院内获得性鼻窦炎，分泌物容易直接进入下呼吸道到达肺部致VAP。资料研究发现，经口和鼻气管插管者，VAP发病率分别为6%和11%。故对长时间机械通气患者，建议经口插管，避免经鼻腔插管，同时尽量避免二次插管。

3.3 检测胃液pH值

如前所述，胃液pH值影响胃腔微生物。胃液酸性环境可杀死胃内细菌，对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义。但若盐酸分泌过多，对胃和十二指肠黏膜有侵蚀作用，易致溃疡发生，加重VAP。

3.4 肠内营养管饲方案的选择

传统灌注法鼻饲液易使胃内压急剧增加，同时增加胃内容物的反流；滴注法鼻饲压力不易控制，常温下给营养液易凝固堵塞鼻饲管，均易诱发VAP。泵注法进行鼻饲，形成封闭系统，减少污染环节，当胃管堵塞或胃内压力增高时，输液泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高导致反流。该法滴速适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物反流，可起到预防VAP作用[11]。

3.5 抑制气管导管生物膜的形成

新型ETT近气管端边缘处有一些吸引孔，通过内置腔道与吸引装置相接，同时把气囊移到吸引孔上方邻近位置，减少分泌物在气囊下区滞留。定时自动吸引气道内分泌物，避免分泌物进入ETT内。该型ETT可即时彻底清除呼吸道分泌物，在机械通气72 h时ETT及远端气管内未见分泌物滞留，预防生物被膜形成，有效预防VAP。

3.6 呼吸道管理

3.6.1 气囊管理 人工气道气囊充气，气囊压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。理想气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，可避免黏膜损伤，进而减少感染、VAP发生率。一种高容低压的套囊导管已广泛应用于临床，此种气囊充气后气囊内压力一般不超过1.56～2.45 kPa，不易发生气道黏膜损伤、误吸、漏气等并发症，有利于预防VAP[12]。另外，尽量使用气囊上方带侧腔的气管插管，便于声门下气囊上方分泌物的引流。

3.6.2 持续声门下吸引 张希洲等[12]发现，目前使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间潴留物难以清除，VAP发生率高。如能行有效声门下吸引，VAP发生率显著低于常规人工气道组。若在声门下吸引，应先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，降低VAP发生。

3.6.3 保持呼吸道通畅 应用按需吸痰、呼吸道湿化等方法是保持呼吸道通畅，对于确保机械通气效果至关重要。国外常用雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器等方法排痰，国内常采用三步排痰法，即一吸（通过雾化吸入溶解、稀释干燥痰液），二打（翻身叩背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出），三吸（吸痰），吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧。按需吸痰，可减少吸痰次数及对患者机械性刺激，降低VAP的机会。

3.7 呼吸机管路管理

呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。同一患者使用的呼吸机，包括接管、呼吸活瓣以及湿化瓶等在内的呼吸机回路管道，不宜频繁更换，有学者主张7 d更换1次呼吸机管路，能有效地降低VAP的发生率。不同患者使用的呼吸机管道、雾化器要经过高水平消毒或灭菌，预防交叉感染。其次，管道中冷凝液及时倒掉，冷凝液收集瓶应置于管路最低位置，防止倒流误吸。定期更换消毒呼吸机空气过滤器、传感器和气体滤过管道、呼吸囊等，切断寄植感染环节，加强对呼吸管路消毒，缩短机械通气时间，严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键。

3.8 气道湿化

用无菌蒸馏水或0.45%的盐水间断湿化气道。近端气道温度调节在32～35℃，气体湿度达60%～70%，以维持纤毛运动的生理要求。新型人工鼻，呼气与吸气之间有热湿交换器（HME）。将患者呼出气体中的水分和热量收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，保证气道获得有效、适当的湿化，而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染；同时对细菌有一定的过滤作用，降低管路被细菌污染的危险，临床效果良好。但是HME温化、湿化能力有限，分泌物易附着，容易造成阻塞，痰多、黏稠者不宜使用，且放置时间不宜过长，一般24 h更换。

3.9 提高患者免疫力，合理使用抗生素

对ICU患者加强基础疾病的治疗及护理，提高自身免疫力[13]。合理使用抗生素，预防获得性感染和多重耐药菌的传播。隔离多重耐药菌感染或定植者、切断直接或间接传播途径、加强临床细菌室的标准化工作，对细菌耐药性进行动态监测，随时掌握细菌耐药动向和特定区域的耐药现象。

3.10 合理使用机械通气

尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，尽早拔管或早期气管切开，应用有创-无创序贯过渡，使用呼吸过滤囊等均是预防VAP措施之一。研究也表明使用呼吸机超过7 d的患者，早期气管切开比气管插管方式能显著降低VAP的发生率。

3.11 ICU环境管理

严格管理制度，限制探视；病房定时通风，保持室内空气清新、湿润；同时对ICU医护人员进行相关培训，严格遵守操作规程，为患者操作前后均应洗手，勤洗手是预防VAP简单而有效的措施。医务人员应定期做手和鼻前庭的细菌培养监测。

VAP发生环节众多，需要全方位、多层次干预，所有医务人员应提高认识，积极参与防控，降低VAP发生，节省医疗费用，提高患者生活质量。

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