李燕宁教授治疗小儿肺炎发热经验

吴金勇, 周朋, 刁娟娟, 李燕宁

对于以发热为主症的小儿肺炎,李燕宁教授围绕发热之主症,灵活运用卫气营血及三焦理论,遣方用药,辨证施治,并且临床强调“辨热”“观汗”以指导辨证治疗。邪有在卫、气、营、血之病位深浅不同,亦有湿、热偏重之性质差别;发热有恶寒发热、低热、壮热、往来寒热以及潮热不退等;汗有无汗、微汗、少汗、多汗、大汗等迥况;皆因其病机、病性、病位之不同。然其热亦常需从汗而解,若治疗后汗出不畅,则邪气不解;汗源营阴又为心液,过汗则易竭伤阴津、损营伤心。小儿稚阴稚阳,汗之不当则易伤其正气,克伐生机,尤当谨慎。因此,李燕宁教授认为“治汗”当以遍身微汗且汗后身凉神安、舌净脉平为最效之法度。

1 李燕宁教授治疗小儿肺炎发热的学术思想

1.1 偏于温热病邪 温热病邪多先犯上焦肺卫,病初也可表现为里热,易于化燥伤阴耗液,且病情复杂、变化迅速。临证之时,李燕宁教授多从发热与恶风、恶寒、恶热的关系,汗出状况,口感饮水、舌苔脉象及伴随症状等方面,依卫气营血辨证施治。

邪在卫分者发热而微恶风寒,无汗或少汗,可伴头痛,口微渴,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数或滑数等,选银翘散加减以疏风清热、解表散邪。其为辛凉平剂 ,“纯然清肃上焦,不犯中下。”[1]用微辛 、微苦 、微凉之味,恢复肺之宣降而透邪外出,药常凉温并举,主清肺卫、兼以清气,如金银花、连翘、薄荷、炒牛蒡子、板蓝根、桔梗、芦根、淡豆豉、荆芥、防风、浮萍、柴胡、葛根以及黄芩、生石膏等。邪在气分者壮热持续,不恶寒反恶热,大汗或多汗,渴喜冷饮,溲赤便秘,舌红苔黄,脉滑数或洪大等,选白虎汤加减清解气分之热,常用生石膏、知母、栀子、丹皮、天花粉、金银花、竹叶、芦根等药物。若口渴,用白虎加人参汤加减。邪气初入气分,表邪未解而大便干者,习用凉膈散加减。邪入营分者身热而灼,午后、入夜更甚,肌肤干燥无汗,可伴心烦,口干而不甚渴饮,或时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,苔薄白或薄黄,脉数而或洪或滑等。治以清营泄热,解毒养阴,适配轻清宣透、气味轻薄之品,以清透营分邪热,使邪热外达于气分而解,选清营汤加减。药用金银花、连翘、竹叶、薄荷、玄参、黄连、麦冬、丹参、白薇等。若气营两燔,偏于热毒炽盛者选清瘟败毒饮加减;伴斑疹者,用化斑汤加减;不伴斑疹者,用景岳之玉女煎或鞠通之加减玉女煎为主方。邪入血分者身热起伏,入夜尤甚,势不甚高,亦或长期低热,汗出蒸蒸,口干咽燥,或伴烦躁不眠、吐衄血、斑疹等,舌绛而干,脉多细数,用犀角地黄汤加减以清营解毒,凉血滋阴,常用水牛角 、生地 、赤芍 、丹皮 、羚羊角 、麦冬 、玄参 、丹参 、白薇等药。

1.2 偏于湿热病邪 湿热病邪致病,多以中焦脾胃为病变中心,湿热易于困遏清阳、阻滞气机,且病势缠绵,其治疗常用三焦辨证之法。首先要辨别湿热所在,因病位不同治法有别,在上焦者宜芳化,在中焦者宜苦燥,在下焦者宜淡渗。

李燕宁教授认为,小儿肺炎虽主因感受温热邪毒,但亦常见湿热邪气郁闭肺气所致者,尤其肺炎支原体肺炎,临床多属此类。虽肺为五脏之华盖,位居最高,而湿性重浊趋下,不易犯肺。然湿邪致病常沿三焦传变,早期多袭犯上焦,而肺恰居于此,故亦可为湿热所郁闭。叶香岩《三时伏气外感》篇载:“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰。”吴鞠通亦提及“太阴湿温喘促”[1]。当今生活水平普遍提高,独生子女常多娇惯,厚衣暖被,饮食无节,恣食生冷、肥甘,致脾胃运化失健,湿浊中阻,久生湿热。感受外邪,湿热上蒸,则肺失宣降、郁闭不开[2]。此类肺炎患儿,常表现为身热不扬,缠绵不退,伴头身困重,口渴而不欲饮或喜热饮,面黄或赤,呕恶纳呆,大便不调,舌淡或红,苔白腻或黄腻,脉濡或细而数等。应根据热势、口感、面色、大便、舌脉等表现,辨识湿、热之偏重抑或并重。初期湿邪偏盛,宜芳化之品宣透表里之湿;中期湿热蕴蒸,湿邪偏盛者,化湿为主、稍佐泄热,使湿祛而热孤,热邪偏重者,清热为主、兼以化湿;湿热俱甚者,清热化湿并重。凡属热重于湿者,主方选用银翘散或白虎加术汤;若属湿重于热者,方择藿朴夏苓汤或三仁汤加减;而属湿热并重者,常选甘露消毒丹或王氏连朴饮加减。

2 典型病案

张某,女,1岁5个月。反复发热7 d。2008-08-11初诊。患儿7 d前无明显诱因始发热,于社区门诊静脉滴注头孢类抗生素,效果不佳,热势反复,体温最高38.5℃。就诊时发热,咳嗽有痰,纳欠佳,眠可,二便调。查:体温37.8℃,面色淡黄,舌淡红,苔白腻,咽略充血,听诊双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音。血常规示:白细胞 5.7×109/L,淋巴细胞59.5%,中性粒细胞37.5%。胸片示:双肺纹理增多、紊乱,可见点片状阴影。西医诊断:肺炎。中医诊断:湿温,证属湿遏卫气,湿重于热。时值夏末秋初,气候炎热、雨湿较盛,小儿脾胃常弱、运化不健,复感时令湿热,湿热在表,卫气不得宣泄则发热;湿阻中焦,气机升降不畅,则饮食减少;湿邪内阻,肺气失宣而咳嗽;面色淡黄,舌淡红苔白腻俱为湿邪偏盛之象。治以芳香辛散、宣气化湿,三仁汤加减:炒杏仁、白蔻仁 、半夏、川朴各 9 g,薏苡仁 15 g,竹叶、滑石、青蒿、秦艽各12 g,甘草6 g,4剂水煎服,每日 1剂分数次喂服。并嘱家长饮食清淡,慎避风寒。尽剂二诊,热退,咳嗽,有痰不易咯,纳眠可,二便调。查:体温36.9℃,舌淡红,苔薄白,咽略充血,听诊双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。其证渐解,痰浊壅肺,肺失宣肃征象渐著,温胆汤加减:竹茹、黄连、陈皮、清夏、茯苓、枳实、枳壳各9 g,甘草 6 g,煎服同上,4剂而痊愈。

按:王孟英曾言:“既受湿又感暑也,即为湿温。”本案时值湿热交蒸之长夏季节,脾胃呆滞,内湿易于留困、停聚,外来湿热乘虚而入,与内湿相合而酿发。其初期湿热外遏肌表,内蕴肺脾,留于气分。肺脾功能失调,湿热阻滞三焦而成湿胜热微之病证,宜宣降肺气以开水源,燥湿化浊以复脾运,淡渗利水以祛湿邪,稍用清热药物解其郁热。治以芳香辛散,宣气化湿法。三仁汤出自《温病条辨》,是治疗湿温病中湿重于热、湿遏卫气之主方,方中杏仁开上焦肺气;白蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊,燥湿行气;薏苡仁、滑石淡渗利湿;竹叶、青蒿、秦艽轻清宣透郁热,共奏开上、畅中、渗下之功,是治疗湿遏卫气,湿渐化热的良方。凡属湿热者,李燕宁教授常合用青蒿、秦艽、滑石,青蒿芳香透散,清湿热、退虚热,可使伏热外透而出,并长于清肝胆和血分之热;秦艽“烦渴之病须之,取其去阳明湿热也。”《本草纲目》指其“治胃热,虚劳发热”,以加强退热作用;滑石利水通淋,清热解暑,《本草通玄》云其“利窍除热,清三焦,凉六府,化暑气”,确保清热之效立竿见影。

3 讨论

小儿肺炎临床未必发热、咳嗽、气急、痰壅、鼻煽等证皆备,而往往某一症状表现比较突出,成为病程中或某一阶段的主要矛盾。中医认为肺炎多由感受温热邪毒,生痰致瘀,邪毒、痰浊、瘀血在不同时期可以单独或互结为患致肺气郁闭。肺主气而司呼吸,外合皮毛,肺气郁闭,清肃之令不行,而出现发热。发热是温热病最主要的临床表现,也是小儿肺炎常见的主要症状之一,尤其在急性期,多数患儿有发热,部分患儿以发热为主要甚或惟一的临床见症,而咳嗽痰鸣、气促喘憋等症状则不明显或缺如。临证时依据卫气营血或三焦辨证,祛除温热之邪,每获良效。但也不可固守其则,小儿肺炎早期常温热邪毒郁闭于肺,故需重视早期重用清热解毒之剂,以“扭转病势,截断病邪。”临证要紧扣病机,抓住证素,“观其脉证,知犯何逆”,脏腑经络、气血津液、病因、六经等辨证方法均可灵活运用,而不可拘泥于卫气营血以及三焦传变,师古不化,需知常达变,随证施法选方,俟能药下证解,效如桴鼓。

[1] 清·吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2007:19,43.

[2] 王昕,金轶.甘露消毒丹治疗支气管肺炎68例[J].实用中医内科杂志,2008,22(8):16.