锁骨钩板治疗锁骨远端骨折32例临床分析

唐德奇

锁骨钩板治疗锁骨远端骨折32例临床分析

唐德奇

目的观察锁骨钩板治疗锁骨远端骨折的效果。方法 对32例NeerⅡ型锁骨远端骨折行切开复位锁骨钩板内固定术。结果术后随访6个月～2年，骨折均愈合良好，无切口感染内固定松动及断裂等并发症。结论锁骨钩板固定锁骨远端骨折牢固可靠，可以早期锻炼，是治疗锁骨远端骨折较理想的方法。

锁骨钩板;内固定;远端骨折

锁骨远端骨折在临床比较多见，占锁骨骨折10%～15%;临床实践发现，无论采用何种治疗方法，不愈合率明显高于中段骨折，Rokito报道［1］达22% ～44%，而由于骨不连和延迟愈合导致疼痛，功能障碍的并发症明显高于手术治疗，因此，不少学者经过临床研究，均不建议非手术治疗。我科从2001年1月至2010年1月对32例NeerⅡ型锁骨远端骨折采用锁骨沟板内固定治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组骨折32例，男21例，女11例;左侧23例，右侧9例;年龄17～58岁，平均23岁。所有患者均为新鲜骨折，无血管神经损伤;按Rockwood分类，ⅡA型4例，ⅡB型28例。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧，换肩垫高，头偏向对侧;自肩峰沿锁骨后缘做弧形切口，至锁骨中点充分显露肩峰和锁骨外端，暴露骨折断端，清干净断面软组织和积血，骨折复位持骨钳临时固定，将锁骨沟版塑性钩端插入肩锁关节后方的肩峰后下方。下压钩板，平贴锁骨压紧;以骨折端为中心，由近及远钻孔，拧入螺钉牢固固定，骨折近端最少超过3枚螺钉。C臂透视后，板钉不长，止血冲洗，修补喙锁韧带，放引流管，按层次缝合。术后三角巾悬吊3周，3 d后做肩关节主动活动，3周后进行无负重日常活动。

2 结果

所有患者均得到了6个月～2年随访，手术切口愈合良好;无感染、钩脱出、板断裂等并发症。按Constant-Murley［2］肩关节功能评定方法：优：28例，良：4例。优良率100%;4例未达优者为55岁以上老人或合并肩关节软组织损伤明显的。术后8～12个月取出钩板，骨折均愈合良好，无关节疼痛和再骨折。

3 讨论

3.1 手术治疗指征 锁骨远端骨折一般指锁骨外侧1/3骨折，通常由直接暴力所致。喙锁韧带、肩锁韧带稳定锁骨外端和肩胛骨之间的链接，锥形韧带附于锁骨外端的后方和前方，稳定锁骨外端［3，4］。如果上述肌肉韧带不损伤，则骨折相对稳定。Neer将缩骨远端分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅰ、Ⅲ型骨折多采用保守治疗。而Ⅱ型为不稳定骨折，骨折远端由于上肢重力而向前下方移位，近端在斜方肌牵拉下向后上方移位，甚至刺入斜方肌之后，加之肩胛骨活动引起外侧骨折断旋转，极易发生不愈合。Rikito［1］报道，非手术治疗骨不连发生率22% ～44%，而手术治疗的愈合率接近100%，故许多临床学者建议：锁骨远端骨折NeerⅡ型手术治疗。

3.2 治疗缩骨远端骨折使用钩板时注意事项 ①钩板分左右，固定骨折时，在骨折近端最好过3枚或3枚以上螺钉，骨折远端也用松质钉或钢丝固定骨板一体化;②钩板在固定前认真塑性、预弯，使之更加服帖。良好的塑性是手术成功的主要因素。塑性后，紧贴锁骨钩板尽量向后置，钩尖进入位置应在肩锁关节后方，钩尖一定插入肩峰和骨膜之间，否则，位置或塑形不当，可出现肩关节撞击的并发症［5，6］，疼痛、甚至骨折;③尽量减少对骨膜的剥离，同时修复肩锁韧带、三角肌及斜方肌止点，以维持肩锁、喙锁关节的稳定。

3.3 使用钩板内固定的并发症极其原因 ①切口血肿：由于肩部血运丰富，手术中止血不彻底及过早大量活动均可导致;手术中严格止血和术后引流及逐渐活动可以预防;②异物感和局部滑囊形成，主要由炎性界质推移产生异物感，异物刺激产生滑囊;钩板取出即可消失;③疼痛及功能受限：由于钩板塑性不够及或钩的位置放置不佳，一方面造成肩峰下钩尖对肩峰向上压力过大，另一方面，钩的位置靠前，钩住过多的组织，是钩的移动自由度不够，造成肩峰撞击症和继发肩袖损伤，活动后疼痛、功能受限。

所有钩板均在术后8～12个月取出，拆除钩板后半年，所有上述症状基本消失;亦如韩纲所述［7］，肩锁关节外展、内旋均明显改善。

NeerⅡ型骨折在临床上有多种治疗方法，单纯的克氏针和张力带固定技术已被淘汰，缝合锚钉固定、喙锁螺钉和Knowles针等方式报告的不多;钩板应用后，也出现一些并发症，且均与钩有关，Maramatsu［8］建议增加钩板宽度有利于降低钩板移入肩峰的危险。但由于锁骨远段长度有限，又为松质骨接近关节，我们曾试图应用其方法固定，结果发现远端远非像介绍那样，很难获得牢固有效的固定。因此，目前锁骨钩仍是治疗NeerⅡ型骨折的最佳选择。

［1］ Rokito AS，Zuckerman JD，Shaari JM，et al.A Comoarison of nonoperative and operative treatment of type Ⅱdistal clavicle fractures.J Shouder Elbow.Surg，2003，61(1)：32.

［2］ Contant CR，Murley AH.A Clinical methed of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop Res，1987，214：160-164.

［3］ Mckee MD，Wild LM，Schemisch EH.Mid shaft malunions of the Clavicle.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85：790.

［4］ 李成权，郭文光.锁骨钩板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折体会.中国医药指南，2008，6(4)：108-109.

［5］ 陈云苏，陈峥嵘，姚振均，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折.中华创伤杂志，2003，19(5)：300-302.

［6］ 吴晓明，陶杰，王秋根，等.临床病例讨论-锁骨钩钢板并发症的成因分析及对策.中华创伤骨科杂志，2009，11(1)：99-100.

［7］ 韩纲，梁雨田，唐佩福，等.锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位随访研究.中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：123-126.

［8］ K Muramasu M，Shigetoml T，Matsunaga Y，et al.Use the AO hook-plate for Treatment of unstable fractures of the distal clavide.Arch Orthop Truma Surg，2007，127：191.

553403贵州省六盘水市第二人民医院骨科