临床药师参与指导护士静脉输注抗菌药物的调查分析＊

张华锋，罗 婷，彭桂清，沈 倩，李 丽，鲁建娜，许 静，石喜玲

(九江学院临床医学院附属医院，江西 九江 332000)

抗菌药物的应用涉及临床各科，其正确合理应用是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用除医师制订给药方案及合理选用品种外，临床护士是否正确合理配制及输注，也是提高患者临床疗效及降低不良反应发生的关键。临床药师作为药学专业人员，应该找出临床护士静脉输注抗菌药物的不当之处，以有效避免不良反应的发生。

1 资料与方法

采用调查表的形式，对九江市某三级甲等医院骨科、普外科和呼吸科临床护士抗菌药物配制及输注情况进行调查。主要内容包括输液过程中用药是否合理配伍，配置输液放置时间是否过久，输液治疗期间是否及时观察患者用药后的反应，是否严格执行无菌技术操作原则等，并对调查结果进行分析。

2 结果与分析

2.1 配制药液时无菌操作不严格

无菌操作前半小时，应减少人员走动，但医院护理人员工作繁忙，输液患者多，往往忽略无菌技术操作原则。如在输液配制时，安瓿瓶不用砂轮锯痕掰开，安瓿瓶和密闭瓶压盖后不消毒;有的护士在输液配制时频繁交谈;由于管理不当，患者随便出入治疗室。护士在操作时不穿工作服、不带白帽子等，会使唾液、灰尘、纤维、微生物等污染液体，增加输液的不良反应及危险性。

2.2 凭经验配制抗菌药物，交代注意事项不完全

护士凭工作经验配制抗菌药物，仅在用新的抗菌药物时护士才看说明书或咨询他人，未注重药品说明书的更改，没有严格按照药品说明书方法配制。护士对患者或其家属交代抗菌药物不良反应及注意事项不完整，或仅简单交代药物的药理作用。如未向患者交代使用阿奇霉素时有胃肠道反应;输注头孢噻肟钠、头孢曲松钠、甲硝唑时，未告知患者禁止饮酒或含乙醇的饮料，以免引起双硫仑反应;使用四环素类药物时，避免未告知饮用牛奶，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收等。

2.3 护士未按照溶剂的要求来配制抗菌药物

在酸性条件下水解严重的β－内酰胺类和大环内酯类抗生素，加入pH较低的葡萄糖液中会不同程度减效。如头孢曲松钠(泛生舒复)有专用溶剂，但80%的护士将其弃去，而直接用0.9%氯化钠注射液溶解。美洛西林钠说明书明确规定，静脉注射时通常加入5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射溶解后使用。但临床中，护士仍然将医师开具的0.9%氯化钠注射液作溶剂而未提出任何异议。

注射用乳糖酸阿奇霉素、乳糖酸红霉素在中性溶液中稳定，注射液的pH应维持在5.5以上，葡萄糖注射液能使药物抗菌活力很快消失，故不宜直接以葡萄糖注射液为溶剂。乳糖酸红霉素滴注液配制时，先加灭菌注射用水10 mL，至0.5 g乳糖酸红霉素粉针瓶中，用力振摇至溶解，然后加入到生理盐水或其他电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。其原因是乳糖酸红霉素与氯化钠注射液直接混合后，会产生配伍禁忌，即可能产生沉淀。乳糖酸红霉素加灭菌注射用水溶解后，也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100 mL溶液中加入4%碳酸氢钠1 mL。

注射用头孢噻肟钠供静脉注射的溶液，至少加10～20 ml灭菌注射用水，于5～10 min内徐缓注入;静脉滴注时，将静脉注射液再用适当溶剂稀释至100～500 mL。注射用磷霉素钠先用灭菌注射用水适量溶解，再加至250～500 mL的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中稀释后静脉滴注。

氨曲南每1 g至少用注射用水3 mL溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60 min。

2.4 皮肤过敏试验操作差错，容易造成错误结果

目前因护士不遵守护理常规操作，人为因素造成皮肤过敏试验假阴性的情况较多。如过多的酒精随针头进入皮内，由于酒精对皮肤的刺激，皮丘四周红晕过大，造成过敏的假象;或皮试液配制时，剂量、浓度不够准确，过高或过低;若同一使用期限内的皮试液所做出的皮肤过敏试验，绝大多数均为阳性，应考虑皮试液是否存在问题。皮试液过期或在室温下存放时间过久，可产生青霉噻唑蛋白，会刺激人体产生过强的免疫反应。

在进行抗菌药物过敏试验的过程中，应尽可能排除导致假阳性的因素，并选择适合患者个体情况的抗菌药物。此外，有些患者虽然青霉素皮肤过敏试验阴性，但在注射药物后的24～72 h之内仍可出现迟缓反应。因此，无论青霉素皮肤过敏试验阳性与否，均应准备好青霉素过敏反应的各种紧急抢救措施[1]。在应用此类药物前必须做好一切抢救准备工作，使用过程中一定要缓慢注入或滴入，严密观察患者的全身和局部反应，注射完毕后留患者观察20～30 min，无不良反应方可离去;一旦有不良反应症状，应立即拔针，迅速进行抢救。

2.5 避光使用抗菌药物

忘记使用避光袋或者未使用避光输液管，易导致药物成分降解或者效价降低。如使用氟罗沙星注射液时，用普通输液器静脉滴注，其说明书明确要求避光缓慢静脉滴注。

2.6 未注重药物间相互作用，输注次序不合理

如临床护士输注完氨茶碱后立即输注左氧氟沙星等。左氧氟沙星可抑制茶碱的正常代谢，致茶碱血浓度异常升高而致中毒，甚至死亡。输注完含有钙离子的药液后，不予冲管立即输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等。头孢哌酮遇钙离子可产生头孢烯4－位羧酸钙而析出沉淀;四环素类药物和磷霉素与含钙输液配伍时，与钙离子形成不溶性络合物;左氧氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类药物和含钙输液配伍时，可形成螯合物。左氧氟沙星与口服降糖药同时使用，可能引起血糖失控，包括高血糖与低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖。克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联用。

2.7 未严格执行给药频次

抗菌药物分为时间依赖型和浓度依赖型，时间依赖型抗菌药物必须严格按照药品说明书用法用量给药。但临床护士执行头孢唑林钠每天2次给药时，仅在两次输注之间间隔输注1瓶其他药物，间隔时间明显不足。

2.8 滴注速度控制不严

抗菌药物滴注速度过快可导致不良反应的发生。大多数抗菌药物静脉滴注时，如果浓度过高或滴速过快常可导致静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬。如静脉滴注红霉素乳糖酸盐、万古霉素等。喹诺酮类药物都有不同程度的恶心、呕吐、胃肠不适、颜面潮红等反应，故滴注时间应不少于1 h，而临床护士大多数在30 min内滴完。红霉素本身具有促胃肠动力作用，即使以常规浓度和滴速静脉滴注，胃肠道反应也较常见，若滴速过快，可加重胃肠道反应。两性霉素B滴速过快，可能引起心室颤动或心跳骤停。林可霉素滴速过快，可引起血压下降和心电图变化，甚至可导致神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止。青霉素类药物静脉滴注给药，剂量过大和(或)滴速过快时，可对大脑皮质产生直接刺激作用，出现“青霉素脑病”。此反应一般于用药后24～72 h出现，主要表现为肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等严重反应。

2.9 不注重观察

不注重输液期间及输液后的观察，也是医院护理工作的普遍现象。如乳酸环丙沙星液应用时会出现严重局部刺激症状，发生静脉炎。故在输液时应注意患者血管护理、静脉的选择和控制输液的速度。应选用中或粗大静脉，因中、大静脉腔内血容量多，注入药液稀释快，可减少对静脉壁的刺激，并能防止静脉炎的发生。滴速度应控制在每分钟不超过20～25滴。

2.10 配伍禁忌知晓率偏低

临床护士对抗菌药物的配伍禁忌知识相对缺乏，如β－内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍;输液时一般用生理盐水溶解药物;氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍;头孢菌素类(特别是第1代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)配伍或联合应用，以防发生严重的肾损害;头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱;氨基苷类药物不宜与具有耳毒性(如红霉素等)和肾毒性(如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等)药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物(如地西泮等)配伍，防止毒性加强;去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，故其输液中不得添加其他药物。

2.11 未注重特殊病理、生理状况患者

功能减退患者:许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则包括，尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案;根据感染的严重程度、病原菌种类和药物敏感性试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物;根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量与方法。

肝功能减退患者:肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

老年患者:由于老年人组织器官呈生理性退行性变化，免疫功能也减退。在应用抗菌药物时需注意的是，老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致体内积蓄，血药浓度增高，容易发生药品不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

3 建议

3.1 统一抗菌药物皮肤过敏试验标准，避免假阴性结果

头孢菌素类药物使用前是否一定进行皮肤过敏试验，目前国家卫生行政部门没有统一规定，各厂家说明书也缺乏明确而具体的要求。我国2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中规定:头孢菌素禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者;有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。单环菌素类、碳青霉烯类抗菌药物可用拟用药物进行皮肤过敏试验。2008年北京头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识:如果药品说明书规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做;如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等，综合考虑是否进行皮肤过敏试验。如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，皮试液国内目前推荐质量浓度为300～500μg/mL，注射量为 0.1 mL[2]。

内科临床常用扩张血管药物如多巴酚酊胺、酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱等，乙醇制剂如氢化可的松，抗过敏药物如葡萄糖酸钙等，或饮酒后患者全身皮肤毛细血管扩张、充血、潮红，若在此时进行皮肤过敏试验，则皮丘边缘与潮红皮肤相连，不易辨别皮丘周围红晕的大小，应待药物作用消失，皮肤颜色恢复正常，方可进行过敏试验。

全身性疾病影响因素如高温持续期，产热与散热在较高水平趋于平衡，皮肤血管开始舒张，皮温较高且发红，此时皮肤过敏试验结果亦不易准确判定，应待高烧进入退热期再做。系统性红斑狼疮患者皮肤过敏试验时，应掌握其皮损特点，与皮肤过敏试验之皮丘相区别，或避开红斑以圆珠笔划清皮肤过敏试验范围，以协助结果的判定。皮肤下组织水肿时，针头难以准确刺入皮内，加之水肿液对皮试液的稀释等原因，往往注入药液后皮丘很快消失，给判定造成困难。

目前临床皮试液配制大多按基础护理学教材中的4步稀释法操作，由于稀释步骤多，可导致皮试液浓度达不到理论上的浓度要求。注入皮试液量不足，是因注射时皮肤松弛，针头易刺入皮下，或由于表皮内阻力大，加上注射过快，发生注射器乳头处漏液，导致进入皮内的皮试液不足0.1 mL。头孢菌素类药物皮试液的贮存温度越高，时间越长，药物的含量就越低，分解产物越多，若给患者使用，可能会因为药物的剂量不足造成假阴性结果[3]。

3.2 严格控制抗菌药物滴速

静脉输注过快，使单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高，可致药物性肾损害，如氨基苷类和万古霉素等药物。

大多数头孢菌素类药物主要通过肾脏排泄，可抑制、干扰肾小管细胞酶活性，引起急性肾小管坏死。而这类现象在小儿、老年人以及肾功能不全的患者尤易发生，故在大剂量、快速静脉滴注时应

密切注意。喹诺酮类药物脂溶性高，易透过血脑屏障进入脑组织，抑制γ－氨基丁酸与其受体结合，诱发惊厥和痉挛。对滴速过快使脑内血药浓度过高出现的惊厥、癫痫发作等，一般在减量、停药和应用地西泮治疗后可控制。

氨基苷类、多黏菌素类静脉滴注速度过快，对神经肌肉接头可产生阻滞作用。氨基苷类引起的不良反应可用新斯的明对抗。而多黏菌素属于非竞争性阻滞，新斯的明若无效，只能用人工呼吸。

在使用两性霉素B的疗程中，几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，故应在选择时注意剂量适当，缓慢静脉滴注，必要时监测肾功能和血药浓度。

所有药物静脉滴注过快均可引起血容量过多，致心脏负荷过重，发生肺水肿。静脉滴注含钾、钙、镁等离子的抗菌药物时，滴速过快可引起患者不适或病情变化。

3.3 临床护士应加强学习抗菌药物知识

临床药师针对抗菌药物皮肤过敏试验假阴性原因，可对护士进行抗菌药物皮肤过敏试验知识宣教。皮肤过敏试验前告知患者注意事项，如有头昏、胸闷、皮肤发痒等症状及时告知护士，特别是既往曾经头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验阴性者。皮肤过敏试验前要详细询问用药史，已使用过抗过敏药物者尽可能待药效消失后再做，并根据病史、用药史综合分析判断结果，可使假阴性反应率明显降低。护士应提高业务水平，严格掌握皮试液的配制与注射方法，抽取药液要准确无误，确保浓度和剂量的精确性，皮试液现配现用，常温下放置时间不超过1 h;改进配制皮试液方法，减少稀释次数，确保皮试液浓度精确性。应提高护士责任心，对头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验必须强调谁操作、谁观察、谁判定(可以床头会诊)，严禁交班观察或委托他人代理;皮肤过敏试验结果判断时，不仅依据皮丘变化，还应详细询问患者自觉症状，包括轻微的异常反应，并请临床经验丰富的同事再次观察判断(两人判断)[4]，准确掌握皮肤过敏试验结果的判断，以确保用药安全。

[1]贾玉英.青霉素皮试疑似阳性的可能原因与处理措施[J].西南军医，2008，10(2):147.

[2]北京药学会抗生素专业委员会.头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识[J].临床药物治疗杂志，2008，6(4):1－2.

[3]黄祖明，李文胜，何行玲，等.头孢菌素类药物皮试方法的探讨[J].中国药房，2006，17(17):1353－1355.

[4]徐 影，周佩敏，潘竞霄，等.头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验假阴性的原因及预防措施[J].海峡药学，2010，22(4):91－92.