许华教授治疗小儿泄泻临证思路与经验

刘华, 罗菲, 许华

小儿泄泻以大便次数增加,粪质稀薄为主要临床表现,是小儿常见脾胃疾病,也是5岁以下儿童生长发育障碍、营养不良和死亡的主要原因之一[1]。许华教授从医、教二十余载,积累了丰富的临床经验。许教授认为小儿具有“脾常不足”的生理特点,易因感受外邪、调护失宜、饮食不当等因素导致泄泻的发生,且得病后易更伤脾胃,往往令病情迁延难愈,甚至变生他病。因此临证中需明辨病机,对症下药,方可疗效显著。现将其经验介绍如下。

1 许华教授治疗小儿泄泻的学术思想

1.1 脾虚为本,湿困为要 许教授认为小儿泄泻的发病原因不外乎外感六淫、乳食不节、脾胃虚弱等,然病因之关键在于湿邪为患。小儿脾常不足,使湿邪的致病作用更为突出。或外感湿邪,同气相求,内归于脾,损伤脾阳,影响运化,清浊相混,并走大肠出现大便稀溏,甚则水泻;或脾虚导致脾主运化、生津液及散精的功能异常,致使津液内停而生水湿,水湿之邪下注于肠而引起泄泻。湿邪在小儿泄泻发病过程中起重要作用,故有“无湿不成泻”之说。

小儿脏腑娇嫩,为纯阳柔弱之体,稚阴未充,稚阳未长,脾常不足是小儿突出的生理特点。无论感受外邪或内伤饮食,都能影响脾胃的正常运化,致“水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,乃合污下降,而泄泻作矣。”[2]故有“泄泻之本,无不由于脾胃”之说。脾气宜升宜运,胃气宜通宜降。脾气健运,则运化水谷功能旺盛,机体消化吸收功能才能健全,才能为化生气、血、津液、精,提供足够的养料,使脏腑、经络、四肢、百骸以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养而臻于健壮。若在感受湿邪、乳食不节等致病因素影响下,脾失健运,清阳不升,浊气不降,水湿合污于大肠,则可出现机体消化吸收功能异常,表现为泄泻、食欲不振等症,久则出现消瘦、倦怠等全身症状。泄泻病位虽在大肠,但脾胃虚弱或为邪所困为其根本,脾虚湿盛是其主要病机。

1.2 脾胃为本,五脏相关 许教授认为,泄泻之发生,固然与脾的关系密不可分,但其他脏腑病变也可导致泄泻的发生,因此提出“脾胃为本,五脏相关”的观点。小儿“肝常有余,脾常不足”的生理特性,对小儿泄泻的发生、发展、转归具有重要意义。《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,……故但有所犯即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”大肠与泄泻的关系最为密切,肺与大肠相表里,肺气的肃降有助于大肠传导功能的发挥。泄泻亦可责于肺,正如喻嘉言所云:“至若秋月伤肺者,伤肺之燥也,……但在肺则咳嗽,在大肠则飧泄,所谓肺移热于大肠,久为肠辟者也。”脾与肾,一为后天之本,一为先天之本,二者关系密切。肾阳不足,脾阳得不到温煦,也导致泄泻的发生,此乃“肾泻”。心经下络小肠,在脏腑关系中两者互为表里,小肠之分清别浊之功与大便异常有很大关系。因此,心经受邪影响小肠的传化功能,也可导致泄泻的发生。

此外,许教授指出药毒伤脾也可导致泄泻。如遇医家妄用苦寒攻伐之品,最易损伤脾胃,导致泄泻。而滥用抗生素,除抗生素本身的毒副反应外,还会杀死体内有益的共生菌群,破坏微生态平衡,毁坏微生态对机体的屏障与保护作用,削弱患儿的抗病能力,导致泄泻迁延不愈。某些药物如化疗药更是直接攻伐正气,严重损伤脾胃,导致泄泻不止。以上药物在临床的应用,往往邪气未除,而脾胃已伤。因此,药毒伤脾已成为引起小儿泄泻的不可忽视的重要病因。

1.3 运脾化湿,尤重调理气机 脾的主要生理功能是主运化、主升清、主统血。钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困”的病理。即包括了小儿脾胃病胃热盛迫、脾为湿困、饮食停滞等实的一面;又包括了脾胃虚弱、食欲不振等虚的一面。脾主升清,胃主降浊,脾胃升降为人体气机之枢纽。治疗小儿脾胃病证中,调节脾胃气机,恢复脾胃生理功能十分重要,泄泻自不例外。因此,气机的调理在泄泻病的治疗过程中尤显重要。

许教授常以苍术、茯苓、陈皮、厚朴、山楂炭、甘草为治疗泄泻的基本方。其中《本草正义》苍术“气味雄厚,较白术愈猛,能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮,芳香辟秽,胜四时不正之气……凡湿困脾阳……非茅术芳香猛烈,不能开泄”,且该药“走而不守”,《本经逢原·苍术》亦说其“可升可降,能径入诸经,疏泄阳明之湿而安太阴,辟时行恶气。”故本方重用苍术运脾燥湿,宣阳化浊,是基于“脾健不在补,贵在运”[3]的观点;茯苓淡渗利湿,健脾和中,为健脾利湿之要药;二者相合,相辅相成,脾气健运则水湿自除。湿为阴邪,湿性黏腻,易致气机阻滞,气滞又加重湿郁,二者互为因果,阻滞中焦气机,故配以陈皮、厚朴芳香化湿、调理气机。陈皮与苍术相合,复中焦脾胃运化升降之职;厚朴与苍术合用,苍术燥湿为主,厚朴行气为辅,二药相须为用,化湿浊,健脾胃,升脾气,降胃气,相得益彰,合奏运脾化湿、行气和胃之功。正如被誉为“治脾胃之圣剂”的平胃散,即以苍术为君,厚朴为臣。许教授在小儿泄泻治疗过程中尤推崇厚朴,认为该药正如《名医别录·中品·卷二》所云“主温中,益气,消痰下气,治霍乱及腹痛,胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢,止烦满,厚肠胃。”既可除无形之湿,又可消有形之实满,为消除胀满的要药,适证而用,疗效显著,而非破气之品。现代药理研究示厚朴中所含厚朴酚可明显抑制小鼠结肠末端的推进及小鼠的小肠运动[4]。山楂具有消食化积、活血化瘀的功效,用于治疗肉食积滞,胃脘胀满,泻痢腹痛等[5]。将其炭用则性收涩,具有止血、止泻之功效,可用于脾虚腹泻兼食滞者。因此再辅以山楂炭酸敛止泻既有收敛止泻之功,又不致闭门留寇,使湿浊化而脾运复健,升降调而清浊得分,达到止泻之效。本方通敛兼施,符合小儿脏腑娇嫩、形气未充,泄泻易伤脾胃的生理、病理特点,对本病的治疗贯彻了“腑以通为用”的原则。

许教授对多种化湿法的灵活运用亦有独到见解。如在治疗过程中善用防风,乃取“风能胜湿”之意。正如《医方集解·和解之剂》载“防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药。”苍术、白术同用,燥湿之功加强,又取白术健脾之功,二药相合,脾运得健而泄泻自止。此即“风胜兼以解表,寒胜兼以温中,虚宜补益,有积消导,湿需淡渗”之意。

1.4 重视内外合治 小儿肌肤薄嫩,脏气轻灵,药物容易透达,只要使用得当,就能取得随拨随应,药轻效捷的效果;且又可避免小儿不愿服药的困难。因此许教授喜用外治疗法治疗小儿脾系疾病,如采用推拿、穴位贴敷、穴位注射等方法;尤善使用推拿手法治疗小儿泄泻。推拿手法治疗小儿泄泻是以经络学说为指导,医者用各种手段,施术于患儿体表,即可由表及里使经络通畅,营卫调和,气血周流如常,保持阴阳的相对平衡,促进和增强机体的自然抗病能力,以恢复脾胃功能而达止泻之功。

许教授认为小儿脏腑娇嫩,形气末充,易虚易实,故临证时须明察秋毫,辨明虚实。在运用推拿治疗泄泻时,根据虚实来选择推拿手法,方能取得良效。小儿脾胃薄弱,不宜攻伐太甚,故实证泄泻选用清补脾土手法调理脾胃功能。清大肠、清板门以荡涤肠腑邪热积滞,行气导滞;退六腑、推上七节骨泻热;清补脾土、拿肚角,并配合按揉足三里健脾和胃,补虚扶弱,理气调中。虚证泄泻以健脾益气,调理气血,行滞通络为治疗原则,手法中选择推上三关、补大肠、摩腹以补养气血,健脾调中;捏脊调整阴阳,通经活络,调和气血,增强脏腑功能。虚实推拿手法治疗小儿泄泻,紧扣小儿泄泻病机特点,体现了中医的虚实辨证,操作方法简单易行,针对性强,易于推广应用,是行之有效的方法。

2 典型病案

周某,男,6个月。因“发热伴呕吐2 d,腹泻1 d”于2007-10-15来诊,患儿2 d前出现发热,最高38℃,即则出现呕吐,食入即呕,为胃内容物,非喷射状,到外院就诊用药后(具体不详)无明显改善,就诊前日开始出现腹泻,解黄色蛋花样便10余次;就诊当日又解大便7～8次,量不多,遂来本院住院治疗。症见:神志清楚,精神稍疲倦,发热,稍咳,有痰难咯,无呕吐,大便呈蛋花汤样,味臭,无黏液及脓血,小便量少,纳眠可。体检:体温 37.8℃,皮肤弹性可,前囟及眼眶无凹陷,咽充血(+),双扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹平软,稍胀,无压痛及反跳痛,叩诊呈鼓音,肠鸣音活跃,舌红、苔白,指纹紫滞隐现于气关。中医诊断:泄泻(湿热证);西医诊断:小儿腹泻病。中药处方:苍术、茯苓、山楂炭、葛根 、火炭母 、布渣叶各10g,陈皮3g,黄芩 、厚朴 、甘草、防风、法半夏各5 g。2剂,每日1剂,煎至150m L,每次30～40 m L,分4次温服。推拿处方:清大肠、退六腑各 200次,清板门、按揉足三里各100次,清补脾土200次(先清后补各100次),拿肚角5次,推上七节骨30次。继续母乳喂养,可加适量稀粥。治疗1 d热退,呕吐止;治疗2 d排成形大便2次。随访1周大便、饮食、睡眠正常,无复发。

3 讨论

本案为6个月男性患儿,属“湿热证”泄泻。患儿年幼,脾常不足,因摄生不慎,风热之邪入里与湿邪相搏,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职,故见泻下如水样;湿性黏腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻中焦气机,气滞不行,胃气上逆,故见腹胀、呕吐;正邪相争故见发热。用药时重用苍术、茯苓运脾化湿,使脾气得健,湿邪自除;合用厚朴、陈皮调理中焦气机,又佐以法半夏和胃止呕,则脾气得升,胃气得降,气机通畅,则腹胀、呕吐去已;葛根、黄芩、火炭母、布渣叶清热祛湿止泻;伍用防风,取其“祛风胜湿”之意。诸药相合,使湿浊化而脾运复健,升降调而清浊得分,达到止泻之效。本方通敛兼施,即符合小儿“脾常不足”的特点,又体现了“腑以通为用”的原则。同时结合清补脾土的推拿手法调理脾胃功能,内外合治,则事半功倍,止泻迅速。

[1] 中华医学会儿科分会消化组.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识[J].中华儿科杂志,2009,47(8):634-636.

[2] 清·陈复正.幼幼集成·卷三·泄泻证治[M].北京:华夏出版社,1997:615.

[3] 江育仁.脾健不在补贵在运——运脾法在儿科临床的实践意义[J].中医杂志,1983,24(1):4-6.

[4] 许华,曾繁冬,罗笑容,等.苍苓散治疗婴幼儿轮状病毒肠炎的临床研究[J].中药新药与临床药理,1997,8(3):142-143.

[5] 国家药典委员会.中华人民共和国药典:Ⅰ部[M].北京:化学工业出版社,2005:22.