结核性脑膜炎21例误诊分析

林春光

广西防城港市第一人民医院 防城港 538001

结核性脑膜炎是结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变,病变除累及软脑膜外、蛛网膜、脑实质,脑血管也常常受累。它在结核杆菌感染疾病中表现形式最严重,是结核病死亡最主要原因,致残率高。其预后与诊断早晚、治疗是否及时有密切关系。现将我院1999-01～2010-01收治的21例结核性脑膜炎误诊情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男9例,女12例;年龄16～75岁,平均58.6岁;既往无肺结核病史及其他部位结核病史。

1.2 临床表现 急性起病8例,亚急性起病9例,慢性起病4例;头痛21例,发热21例,其中呈不规则热13例,午后潮热6例,稽留热2例,全身抽搐1例,精神症状2例,意识障碍5例,动眼神经麻痹2例,外展神经麻痹1例,肢体瘫痪5例,脑膜刺激征19例,病理征阳性9例。

1.3 辅助检查 X线显示肺结核1例。CT检查示5例有轻到中度脑积水。所有病例均做脑脊液检查,首次结果:其中4例呈无色透明,17例呈淡黄色;脑脊液压力正常5例,升高16例;蛋白正常5例,蛋白升高16例;葡萄糖正常5例,降低16例;氯化物正常6例,降低15例;白细胞数正常5例,升高16例,其中淋巴细胞升高为主14例,以后多次复查腰穿均有脑脊液压力、蛋白、白细胞数升高;脑脊液涂片抗酸杆菌均阴性;HIV阳性3例。

1.4 误诊情况 误诊为病毒性脑膜炎1例,上感2例,化脓性脑膜炎l例,血管性头痛2例,脑梗死1例,脑积水2例,胃炎2例,癫1例,精神分裂征1例,老年性痴呆1例,腰腿痛1例,肺结核1例,伤寒2例,艾滋病3例。误诊时间5～55 d。

1.5 疗效的判断标准[1]痊愈:临床症状消失,脑脊液结果正常;好转:临床症状及体征明显缓解,脑脊液蛋白含量下降;无效:临床症状及体征,脑脊液结果无好转或进行性恶化;死亡。

1.6 治疗结果 本组经临床确诊后均应用标准方案[2-4]:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联,疗程在12～18个月,抗结核同时酌情给予激素、甘露醇降颅压等对症支持治疗,其中2周内诊断并治疗10例,痊愈8例,好转1例,无效1例,2～4周诊断并治疗6例,痊愈2例,好转2例,无效2例,4周以上诊断并治疗5例,好转1例,无效4例。

2 讨论

结核性脑膜炎是结核病死亡最主要原因,致残率高,其预后与诊断早晚,治疗是否及时有密切关系[4-5],但是在临床上,结核性脑膜炎多呈隐袭性起病,临床症状复杂多样,无特异性。因而误诊率高,综合国内外文献,结核性脑膜炎误诊率达31.6%,早期(1周内)诊断率仅为10%[3]。

误诊原因分析:(1)对本病认识不足,病史采集及体格检查不完整,缺乏对病情的全面分析,本组患者在疾病的早期或发展过程中均出现发热、头痛现象,但因医生对结核性脑膜炎认识不足,而忽视该病的诊断,未做详细的神经系统检查及腰穿检查,而被其他相对突出的症状所误导而诊断为其他系统的疾病。有1例老年患者因呕吐症状突出,而辗转多家医院,均在消化科诊治,而一直未行腰穿检查,导致误诊近2月,后经腰穿确诊后,已出现明显的脑积水,虽予抗结核治疗,但病情无好转,最终死亡。(2)腰穿检查不及时,腰穿脑积液检查是诊断结核性脑膜炎的重要依据,且安全、简单,但临床医生不重视腰穿检查,认为有头颅CT检查结果则不必要检查腰穿,而导致误诊,或因脑脊液第一次改变不典型而否认结核性脑膜炎的诊断,未及时反复做腰穿检查。本组多例患者均满足于首诊的诊断,未及时行腰穿脑脊液检查或仅凭一次腰穿的检查结果,而诊断上感、伤寒、血管性头痛、腰腿痛、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎而延误诊治;有多例患者出现神经精神症状及神经系统体征,未及时做腰穿检查,仅凭突出症状体征或头颅CT检查而误诊为脑梗死、脑积水、癫、精神分裂征、老年性痴呆。(3)不适当的使用激素,掩盖了病情,以致延误诊断。(4)有原发疾病存在,未细致、密切的观测病情变化,以致病情发展不能完全用原发病解释时,未考虑到结核性脑膜炎,未及早行腰穿脑脊液检查以明确诊断,本组4例诊断肺结核、艾滋病,因未及时行腰穿脑脊液检查而漏诊了结核性脑膜炎。

防止误诊的方法:(1)结核性脑膜炎的诊断是一个复杂的临床问题,提高对结核性脑膜炎诊治知识的学习,熟悉结核性脑膜炎的临床特征和不典型表现,对患者进行详细的病史采集,细致的体格检查及病情系统全面的观察分析。(2)结核性脑膜炎的诊断一般分为细菌学诊断和临床诊断,前者较可靠,但耗费时间长且检出率低,不适用于结核性脑膜炎的早期诊断,故实际上大部分都是临床诊断标准,脑脊液常规检查是诊断结核性脑膜炎的重要手段[6-8]。对有神经系统症状体征的患者,尤其是伴有发热的患者,脑脊液应作为常规检查,不能仅做头颅CT或M RI检查,对一次脑脊液改变不明显的患者,治疗效果又欠佳时应及时复查脑脊液。(3)病情诊断未明时,不要频繁使用激素,以免掩盖病情。(4)有原发疾病存在,应细致密切的观测病情变化,当病情发展不能完全用原发病解释时,伴有发热、头痛的患者,应考虑到结核性脑膜。

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