直肠癌超低位前切除的效果和预后

萧 俊，蔡诗云，刘艳群

直肠癌超低位前切除的效果和预后

萧 俊1，蔡诗云2，刘艳群3

直肠癌；超低位前切除术；效果；预后

在发达国家，无论男性或女性，结肠直肠癌均在癌症致死的原因中名列前茅。其中，直肠癌总是格外引人注意。结肠肿瘤容易切除，即使工作量很少的一般外科医生，应付起来也能游刃有余。然而，直肠癌的切除却受限于盆腔的有限空间，需要更多的技能和培训。因此,人们在过去的几十年重点致力于改善直肠癌治疗的效果,包括手术技巧和联合使用化疗和放疗。其次,近10年来人们也潜心钻研保肛技术和极力改善所保存的肛管的功能。第三,新设备的面世和新技术的引进帮助减轻手术的创伤和改善康复,这些在腹腔镜和机器人被引进外科医生的日常生活之后尤为明显。

1 直肠切除的手术技巧 经腹会阴切除术

Sir Ernest Miles于1908年首先提及经腹会阴切除术 (APR)[1]。 将近一个世纪以来,APR一直是中、低位直肠癌治疗的金标准。然而,随着对癌症扩散理解的加深,外科技术的改善，以及新的外科设备的出现,已采用多年的APR却面临了考验。

研究显示,全直肠系膜切除术 (TME)可减少远端清扫的幅度及保留肛门扩约肌,取得与APR相似的肿瘤学疗效[2]。随着TME操作手法的日渐成熟,明显提升的术后成效。APR开始被认为是“与时代不合的外科史上支离破碎的过度操作的残迹”[3]。

Heald等[3]提出假设，认为供会阴切除的精确的外科平面的缺乏解释了高的局部复发率，这是通过癌细胞散播至大而粗糙的表面继而种植或是因为残留的含癌细胞的组织再度发展壮大。Heald等[3]报道直肠癌经APR后的局部复发率为33%，而TME后却仅为1%，形成强烈的对比。挪威直肠癌协作组的资料也显示接受APR的病人的存活率远比接受TME前切除的病人来得差(55%比68%,P<0.001)[4]。中国香港的一项研究也显示APR后的局部复发率很糟糕，且APR这种手术本身就是预测不良的癌症特定存活率的独立因素[5]。

我们回顾分析了791例行直肠癌根治术的病案，并将93例APR者（12.1%）与547例前切除者（71%）进行比较[6]。APR者的 5年局部复发率为5.4%，直接吻合的前切除为3.6%，而结肠袋吻合的前切除则为3.8%。局部复发的时间早晚和无瘤存活率在各组间并无多大差异。值得指出的是，Heald等的研究缺乏检测出差异所必需的检验效能（其检验效能只有80%），而且又缺乏双侧的第一类误差的检验。对比之下，我们的资料有超过80%的检验效能支持两组并无差别的结论[6]。我们的资料也显示，局部复发和病人的存活与肿瘤的分期、肿瘤的浸润深度及肿瘤的分化程度有关。与前切除术相比，APR的局部复发和死亡率均升高。因此，我们认为，若以肿瘤学的疗效来评断，APR和前切除术两者并无实质的差异[6]。对低位的直肠癌，无论是采用APR或前切除术，只要彻底的切除围绕在直肠周围的支持性组织，就会取得相似的效果。悟出如何在直肠系膜平面之外将直肠恰当地切除有赖于对直肠、骶骨和尾骨的解剖关系的深刻理解。当病人处截石位时，肛管、直肠的游离必须在两个约互成直角的平面进行，绝非沿着渐进性的曲线[7]。水平面是由骶骨的曲面形成，而垂直面是由盆腔底（肛提肌）和尾骨形成。对这些平面的不准确的游离是直肠癌术后局部复发的主要原因[7]。外科医生和医院间的手术效果之差异可从包括局部清扫的彻底与否等手术操作技巧中找出端倪[8-9]。因此，当涉及到低位直肠癌需要进行复杂的外科操作时，训练有素且历练丰富的专科医生的表现，常比那些在直肠游离方面缺乏专门训练的普外科医生要好得多[10]。尽管我们极力提倡，在情况许可下要尽可能地保肛，但当肛门不得不切除时，比如，肛门括约肌已被癌细胞入侵，或者由于癌细胞太靠近肛门括约肌而致下切缘已不再安全时，APR便可在考虑之列了。只要执刀医生经过了训练，手术也恰当地进行，局部复发率就不会出奇地高[11]。以我们自己的经验，要降低局部复发，尤其是对低位直肠癌，可采用杀细胞剂对直肠残根进行冲洗[12]。

2 局部切除/经肛内窥镜显微手术

另一方面，人们对直肠癌的微幅切除又重燃兴趣，这包括局部切除和跨肛内窥镜显微手术(TEM)。毫无疑问，TEM会更安全一些，这表现在手术历时的长短，失血量，留医日，罹病率，再次手术率和造口形成以及死亡率[13]。然而，TEM的局部复发率却相当高，远比TME来得高，有资料显示是24%比 0%[13]。目前，我们不鼓励对“有手术适应证”的病人施行这样的操作。

3 放疗和化疗

类似地，也一直有宜采用术前和术后化疗/放疗以降低局部复发率和改善手术效果的呼吁[14-15]。然而，单纯手术的局部复发率高，常常超过18%～50%。总结我们处理的病例，在未添加常规的新辅助化疗或辅助化疗情况下，直肠癌根治切除后的局部复发率只有2%～5.6%[16-17]。我们的资料也显示对Dukes B的病例，辅助化疗并不能改善局部复发率。必须指出的是，我们单位的做法是只推荐癌细胞侵入至深层的Dukes B的病人接受辅助化疗[16]。因此，当真正需要时，辅助化疗似乎又并不能发挥多大的作用。而在单纯手术局部复发率低的单位，常规的放疗和化疗在并非必要时却加以实施，会给病人带来不必要的风险[8-9]。各单位和外科医生应对各自的能力作适当的评估，而非依据多中心临床试验的结果，去决定他们的病人是否需要手术之外的其他治疗措施[8]。

许多人建议，以术前的肿瘤T和N分期及肿瘤与环周切缘间(CRM)的不适当的放射状距离为标准去决定是否给于术前化疗和放疗[18]。不过，北京最近的资料显示新辅助化疗并未降低淋巴血管入侵，对病人的总体生存率也未能改善。病理检验显示，在总共325例接受TME的病人中，21.4%的接受术前新辅助放疗的病人和26.1%的不曾接受术前新辅助放疗的病人均见淋巴血管侵润[19]。希腊包括168例接受TME的患者的资料反映了类似的状况[20]，其术前放疗没能减少受检标本中受侵淋巴结的数目，但降低了每个检体中少于12个受侵淋巴结病人的比例。而且，在经历长时间放疗的病人中，伤口感染率出乎意料的高[20]。

与我们先前的报道相似，荷兰的同行们最近报道，在T2-3、N0的直肠癌患者中，术前放疗没能减少局部复发，也没能改善生存率[21]。他们认为，就这些病人而言，单纯手术效果也不差[21]。另一篇近期发表的报道，着重于探讨在TME联合术前新辅助放疗的病人中影响复发的因素[22]。作者发现，即使有新辅助疗法，环周切缘阳性，淋巴血管或会阴区浸润，以及淋巴结阳性疾病，也都是复发的危险因素。他们也发现在淋巴结阴性病变的病人淋巴结获取数少于12，也是局部复发的危险因素[22]。因此，新辅助疗法或许并不象公认那般有效。

新辅助疗法或辅助性放化疗不是拙劣的外科操作的替代品。一项最近的研究对TME和非TME进行对比，两组病人均接受同等的放化疗，包括总共50.4 Gy的照射及两个疗程的5-氟尿嘧啶静脉滴注。TME组有显著改善的5年无瘤生存率(71.1%比46.8%),远处转移净空率(76.3%比46.9%)及局部复发净空率(85.2%比62.5%)[23]。他们认为放化疗并不能弥补劣质的外科手法带来的不足。

放疗也与令人关注的罹患率和死亡率相关。一项挪威的研究对199例接受放疗和336例单纯接受手术的患者中位随访4.8年[24]。他们发现放疗引致较高的排便频率，一天排便超过8次者(放疗19%，单纯手术6%)，分别有49%比15%者出现具流体便的大便失禁，52%、13%需要使用护垫，44%比16%者缺乏延后排便的控制力[24]。放疗使生活的品质和社交活动均受损[24]。

高水准的手术操作是根治大多数直肠癌的最佳治疗。辅助性的治疗只应该在强有力的指征存在时才应用[8]。

4 全直肠系膜超低前切除

我们先前已报道，1 103例直肠癌TME的局部复发率为2%，远处转移率是11%，而局部和远处转移率是4%[17]。MacFarlane等回顾分析了135例在Basingstoke接受直肠系膜切除的病人，追踪随访平均7年半，局部复发率为5%。相比之下，接受传统手术联合放疗的局部复发率为25%，放化疗为13.5%[25]。通常，到术后的第3年，95%的复发都发生了[16-17]。在瑞典，TME的采用使1960年的40%的生存率提升到1990年的60%[26]。相似的结果也在挪威观察到，5年局部复发率从139例未接受TME的17%降到181例接受TME的9%[27]。

一篇总结直肠癌手术联合辅助治疗结果的综述显示，单纯手术就可取得局部复发率不超过10%的成效[28]。分析结果显示，包括10 465例患者的51篇报道中，局部复发率（中位数）为18.5%，而在包括1 176例患者的另外9篇报道中，局部复发率（中位数）却小于10%。然而，在接受TME的1 033例患者中，局部复发率（中位数）仅为7.1%。奇怪的是，在接受广泛性盆腔淋巴腺清扫术的476例中，局部复发率（中位数）为12.4%。

甚至在广泛性盆腔淋巴腺清扫术几乎已成常规的日本，盆腔侧壁的游离似乎大致上并没有带来多少的益处，这包括局部复发率和生存率[29]。在1 272例病人中，784例接受了盆腔侧壁淋巴腺清扫术。研究发现盆腔侧壁淋巴腺清扫术实施与否并没实质性的差别（局部复发率10.5%与 7.4%，5年生存率75.8%与79.5%)。

在密闭的筋膜袋内的高质量直肠切除仍然是直肠癌治疗结果的决定因素[30]。这种手术并不困难，也能有效地传授[31]。

5 改善术后的肛功能

在多达40%的行直肠切除的病人，经结肠肛管直接吻合后的肛门功能可能多少都有障碍，生活品质也受到影响。这种情况在术后的头一二年尤其明显[32]。结肠J形贮袋被公认比结肠肛管直接吻合要略胜一筹[32-34]。理想的术后肛功能的及早恢复尤为年长或存活寿命有限的人所渴望，从一开始就恢复得良好的肛功能会为他们的生命质量提供一定的保障[34]。第一个报道结肠J形贮袋优势的前瞻性的随机性的临床试验显示，早在回肠造口封闭后1个月，优势就很明显了[33]。此时，65%接受结肠J形贮袋的病人每天排便次数不超过3次，而70%未接受结肠J形贮袋的病人则需要12个月才能达同样的指标[33]。到术后12个月时，95%接受结肠J形贮袋的病人已能每天排便次数不超过3次[33]。接受结肠J形贮袋的病人中，始终无人需要止泻的药物，而在未做结肠J形贮袋的20人中，就有10人在术后1个月时需药物止泻，且其中9人的药物止泻竟然持续到回肠造口封闭后12个月[33]。如果肛功能的恢复就是疗效评断指征的话，手术操作过程的细微末节的环节都得加以注意。起初，我们强调使用7～8 cm的短的贮袋，这是因为我们以为这样可以减轻在长的结肠袋案例中常见的便秘的问题[34]。长的结肠袋在功能上并不一定好。我们将结肠肛管直接吻合与贮袋肛管吻合作对比，两者在新的直肠储量、依顺性、直肠感应度方面均无实质上的差别。这说明贮袋不是通过增加库存而起效，而更可能是通过在保留的J臂中的推进式的肠蠕动的排出[34-35]。之后，我们已经将长度进一步缩短，目前已短至4～5 cm来重建TME术后的肛门功能[36]。第二，我们原本以为乙状结肠可能与排便无常[34]有关，从而建议勿使用乙状结肠，但这点却未被我们随后完成的随机性的研究所证实[37]。我们现在的做法是尽可能使用乙状结肠做结肠J形贮袋。我们发现乙状结肠很容易使用，在预防术后的肛功能障碍方面也很有用。我们已不再采用结肠成形术，原因是其所造成的高的吻合口漏[38]。J形贮袋较之于直接吻合的优势是明显的，这甚至在术后2年[39]。

6 直肠的手术入路

正中切口的直肠入路的日子已接近尽头了，我们先沿左髂凹皮纹做一个短的切口以进入直肠。这个策略很有效，容易使用，病人康复迅速，疼痛也轻微[40]。我们甚至在直肠结肠切除和右半结肠切除时使用皮纹切口做回肛贮袋[41-42]。

然而，随着腹腔镜手术的出现，前者较之于开腹手段仍有很明显的优势，这无论是长的正中切口还是短的皮纹切口。腹腔镜手术的优势有赖于微小切口和取得的微创效果[43-44]。不过，对体形不高，体胖，性能力活跃而盆腔窄小的，肿瘤大或低位的男性病人，腹腔镜TME或许与膀胱功能障碍无关，但与高的性功能障碍脱不了干系。这点在术前就应考虑到[45]。话又说回来，直肠的腹腔镜手术能取得与开腹手术同等的肿瘤清除，同时又能减少疼痛，缩短留医日，功能恢复也快得多，但免疫学方面的优势并不明显[46]。尽管技术上的要求更高，训练也需更久，腹腔镜手术却有利于盆腔神经的定位，或许实际上还在大多数的病人身上方便游离。腹腔镜和腹腔镜J形贮袋是可能的，也与较好的肿瘤学指标相关[47]。法国的资料显示在90例接受腹腔镜TME的病人中，5年的局部复发率为6%，癌症特定存活率为75%[48]。西班牙的一篇研究将总共204个低位直肠癌的病人随机分组，将开腹手术和腹腔镜手术进行对比。无论是局部复发率，无病存活率，总体存活率，还是依顺度，环周切缘阳性，两组病人均无差异[49]。开腹手术者的5年局部复发率为5.3%，腹腔镜手术者则为4.8%。中国成都也显示有利于腹腔镜TME的的结论[50]。在一篇囊括了80篇报道的综述中，48篇包括总共4 224例病人符合对TME进行综和分析的条件。无论是局部复发率、死亡率、罹病率、吻合口漏率、手术切缘及淋巴节获取数，开腹手术者和腹腔镜手术者间无差别[51]。然而，腹腔镜手术TME失血少，快速进食，疼痛少，麻醉品用得少，免疫反应也小一些[51]。

7 机器人全直肠系膜切除

机器人全直肠系膜切除（机器人TME）更昂贵，手术历时也久一些[51]。这是因为机器人TME的要求更高，在患低位大的肿瘤男性，盆腔操作起来也更困难。意大利的资料比较了29例机器人TME和37例腹腔镜TME，作者发现机器人TME手术需时较短为(165.9±10）min比（210±37）min，转换率也低得多[52]。尽管整体存活率和无病存活率相差无几，但在机器人TME组，无病存活率似乎有稍好一些。另一篇来自美国的报道研究了39个未经选择的病人，机器人TME组中完全没有死亡，转换率为2.6%。作者设法对所有的病人完成了TME，而环周切缘和远端切缘全为阴性，中位数留医日4 d，且在随访 13个月时没有局部复发[53]。我们目前建议对超低位的直肠癌，特别是男病患者，做交叉性的机器人TME。这样一来，腹腔镜用来游离直肠和乙状结肠，在切除低位的直肠难于操作时，机器人就接手了。在那些当下尚无机器人的单位，手辅助的腹腔镜操作或许比单纯的腹腔镜手术能更好地切除低位的直肠。

8 结论

我们目前推荐使用腹腔镜技术切除直肠；当有足够的远端边缘保留肛门时，做交叉性的机器人TME。否则，实施单独腹腔镜前切除。如果保肛是可能的，直肠重建可通过短的乙状结肠J形贮袋。如果是困难的低位直肠癌，特别是在盆腔很窄小的男病人，则采用手辅助或机器人辅助的直肠切除。对大的直肠肿瘤，同时有大的可触摸得到的淋巴结或肿瘤已固定或已侵蚀到周围器官或盆腔壁者，则可考虑新辅助性治疗。

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R735.3+7

A

1007-6948(2011)01-0008-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.003

1.新加坡伊丽莎白山3号,医学中心3楼9号,萧俊结肠直肠中心 (新加坡 228510)

2．剑桥大学医学学生

3．新加坡中央医院肛肠科