30例出血性脑梗死的核磁共振成像的临床价值分析

贺宇平,姚晓辉,鄂凤梅

(昆明医学院附属延安医院放射科,云南昆明 650051）

出血性脑梗死(hemorrhagic infarction,HI）指脑梗死后梗死区内血液再灌注引起的继发性出血,是一种特殊类型的脑梗死。HI既往多为病理检查时发现,计算机断层扫描(Computed Tomograhy,CT）、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI）的应用使HI得以早期诊断并及时治疗。本文旨在对我院2002年-2009年收治的30例出血性脑梗死患者的MRI进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料30例 HI患者,其中男 18例(60%）,女16例(40%）,年龄 42-76岁,平均61.6岁。临床主要表现为肢体活动障碍、头痛、眩晕、意识障碍等。患者为明确诊断或因症状加重而行颅脑MRI检查。所有HI患者中既往有冠心病史19例,高血压病史11例,风湿性心脏病病史5例,甲亢病史1例,合并房颤者18例,颈动脉粥样斑块3例,糖尿病病史8例,无明确病史2例。

1.2 方法采用SEIMENS Impact 1.5 TMR成像仪,SE序列行轴位 T1WI(TR/TE=450/15 ms）、T2WI(TR/TE=4500/128 ms）及矢状位T2WI,层厚5-7 mm,层间距0.5mm-0.7mm,FOV=230mm×230 mm,必要时增加核磁共振血管成像(MR Angiography,MRA）(22例）和增强扫描(4例）。由两位神经放射学医师共同分析图像,观察病灶的形态、部位及范围,信号特点等,结合临床资料,对病灶作出定位定性诊断。根据梗死、出血的形态、范围进行MR1分型。

2 结果

MRI扫描时间发病2-7 d 9例(30%）,8-14 d 14例(46.7%）,15 d以上7例(23.3%）。

脑梗死发生部位:颞叶8例,额叶6例,顶叶2例,累及颞、顶叶 5例,累及颞、枕叶 2例,同时累及颞 、顶 、枕叶4 例 ,同时累及额 、颞 、顶叶 1例 ,小脑半球2例。

HI的脑深部血肿型3例(10%）,梗死范围大,有占位效应;不规则出血型19例(63.3%）,近皮质的梗死区内出现斑片状出血;梗死区外周出血型5例(16.7%）,即在皮质区梗死灶外出现少量出血;混合型,包括不规则出血以及梗死区外周出血3例(10%）。

本组MRI表现为大片状或斑片状长Tl长T2信号,在T1WI上大片状低信号区内有类圆形、斑片状、斑点状和云雾状的高信号区,境界清楚;在T2WI上大片状高信号区域,其内信号不均匀。出血信号TlWI在超急性期、急性期、慢性期以等或低信号为主,亚急性期以高信号为主。增强扫描呈地图样和花边状强化3例,1例呈脑回样强化。

22例同时MRA检查,其中颅内动脉硬化症17例(77.3%）,另有动脉瘤1例。

3 讨论

脑梗死分为缺血性和出血性两大类,当脑内同时发生缺血和出血两种病变时称之为混合性脑梗死。混合性脑梗死有两种类型:出血后继发脑梗死和梗死后出血转化,后者又称为出血性脑梗死。出血性脑梗死诊断病理基础是血流动力学的改变和再灌注,需经CT及MRI检查证实在梗死区出现出血性改变方可确诊。

多种因素可引起HI,其危险因素包括:①有研究发现高血糖可加重脑水肿形成和破坏血脑屏障,降低脑血流,因此在临床上急性脑梗死急性期不宜用高渗糖[1]。②心源性栓塞如风湿性心脏病患者伴发的脑梗死易发生出血性梗死,栓塞性中风病人中56%是HI,HI中88%是心源性脑梗塞。③出血性脑梗死的发生与梗死面积有关,凡梗死范围大、有占位效应、神经障碍明显及病情严重者,梗死后出血的危险性则大大增加。大面积脑梗死后出血的发生率为30%-76.1%[2]。④HI好发于皮质、基底节、丘脑及小脑半球,而白质则出血较少[3]。皮质下深部脑梗死不易出血,因为供血动脉均为终末枝,侧枝循环极少[4]⑤有研究发现,60岁以下患者的脑梗死较60岁以上患者更容易继发出血,可能是因为其血供储备丰富,更容易形成侧支循环,再灌注的发生率也更高,故易出血[5]。⑥再灌注发生时间及梗死程度脑梗死后缺血持续时间越长,缺区血管破坏越严重,再灌注后也越容易发生出血,脑梗死越严重越容易继发出血。⑦抗凝溶栓、扩容、扩血管药物的应用,均可促发出血性脑梗死的发生。有研究发现尿激酶溶栓治疗脑梗死发生出血占5.28%,其发生与给药时机及用药剂量有关[6]。

HI国内外不同文献报道发病率并不相同,出血性脑梗死以发病后第二周内最常见[7],卒中6 h内和3周后很少发生,本研究发现两周内出血率达76.7%,与报道基本一致[8]。可能原因是在发病后第二周内脑水肿消退,侧枝循环最充足,这可能是此期梗死后出血最多的原因之一。软脑膜侧枝循环在灌注中也起着重要作用,因为发病后第二周发生的梗死后出血多位于皮质区,形态不规则,此处有软脑膜侧枝供血[9]。因此在梗死后的这一时期,观察病人的病情有演变时,就应该及时的进行MRI检查,以提高对出血性脑梗死的诊出率。

有研究将HI的MRI特征性表现进行了MRI分型,主要根据 HI的发生部位分为4型:脑叶HI,脑深部(基底节及丘脑）HI,小脑HI,混合型HI[3]。本研究根据梗死、出血的部位、形态、范围进行MRI分型:脑深部血肿型、不规则出血型、梗死区外周出血型以及混合型。研究发现近皮质的梗死区内出现斑片状出血的不规则出血型较常见,高达63.3%。出血性脑梗死是在脑梗死区内的继发性出血,本组中最常见的MRI表现是以梗死区信号为主,梗死区呈大片状或斑片状长T1、长T2信号,在T1WI上低信号的梗死区内出现高信号,表现为稍高T1、稍低T2信号。出血信号TlWI:超急性期、急性期、慢性期以等或低信号为主,亚急性期以高信号为主,可见HI的信号与出血时期密切相关[3,10]。因此可以根据MRI表现初步判断HI出血时间,对临床治疗有重要意义。出血信号增强扫描梗死区呈地图样强化和花边状强化,部分呈脑回样强化,这也是MRI诊断出血性脑梗死的一个重要手段。同时我们发现,MRA结果显示占77.3%,提示颅内动脉硬化症与那更是以及HI有一定的相关性。

综上所述,HI的发生机制不尽相同,其MRI影像表现有不同的特征,MRI对出血性脑梗死的诊断有很大的临床实用价值。根据病人病史,合理的结合CT和MRI,使诊断更加准确可信,减少漏诊、误诊。

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