STARR术结合中药辨证治疗直肠前突型便秘20例

吴丹妮，范亚明，杨文治，王晓岚，张志云，张 衡，朱云缨，杨三选，华校琨，万伟萍

直肠前突切除吻合（stapled transanal rectal resection，STARR）手术为近年来意大利学者A.Longo提出的治疗直肠前突的新术式，我科率先在云南省内引进开展。经临床观察发现，结合辨证内服中药治疗直肠前突型出口梗阻性便秘，疗效更佳。现将我科2009年9月以来开展该手术的应用情况报告如下。

1 临床资料

本组20例，女19例，男1例；年龄48～68岁，平均54岁。病程3～20年，平均7.5年。临床表现均为排便困难，伴肛门有堵塞感、排便不尽感或肛门坠胀不适，需服泻药或清热泻火药协助排便，情绪焦虑，12例有手助排便史。直肠指诊:直肠前突凹陷征明显，直肠壶腹部黏膜松弛堵塞感明显。排粪造影示直肠前突2.0～3.0cm 14例，前突3.0cm以上6例，合并会阴下降15例，合并直肠黏膜内脱垂或套叠18例，合并Ⅱ～Ⅲ度内痔或混合痔18例。术前均经过3个月以上系统药物治疗，疗效欠佳。

2 治疗方法

2.1 器材 PPH吻合器为苏州贝诺医疗器械有限公司生产的痔上黏膜环切吻合器及辅件，规格型号:Φ 32、Φ 34，许可证号:苏食药监械生产许2005-0075号。

2.2 STARR手术 术晨常规灌肠，骶麻，取俯卧折刀位。采用两把PPH吻合器，金属压舌板。四指扩肛，再用扩肛器扩肛，取出内芯，将透明扩肛器缝扎固定在肛门上，碘伏棉球反复消毒直肠下段。先从距齿线上5～6cm 9点位到3点位（顺时针）直肠前壁在黏膜下层作两针半荷包缝合，用金属压舌板从扩肛器外侧紧贴直肠后壁插入直肠，压住直肠后壁黏膜，置入吻合器。将荷包线结扎，不宜过紧。将荷包线引出吻合器侧孔，收紧打结牵拉，旋紧关闭吻合器。女性检查阴道后壁有无凹陷，确认阴道后壁光滑，即可打开保险，启动吻合器切除吻合。旋开吻合器取出，检查吻合口，活动性出血点用“1号”线8字缝扎。剪断吻合口末端黏膜粘连处，同法从粘连处两端行直肠后壁半荷包缝合，压舌板挡住直肠前壁黏膜，切除直肠后壁黏膜。最后结扎切除两个吻合口连接处形成的“畸角”状黏膜隆起[1]。检查无出血，混合痔明显的患者行外剥内扎术。术后常规预防感染及支持治疗，控制3d饮食。

2.3 内服中药 术后第1 d开始口服柴胡舒肝散加减:柴胡10g，川芎10g，香附12 g，枳壳12 g，杭芍15 g，陈皮10g，法半夏12 g，茯苓15 g，广木香10g，川楝子15 g，波蔻仁10g，甘草3 g。1剂/d，煎服，分2次，每次200mL。热甚者加炒黄芩15 g，云黄连6 g，焦栀子15 g，脾湿重者加苡仁15 g，炒扁豆15 g，白术15 g，虚寒者加黄芪15 g，干姜12 g，吴茱萸12 g，肉桂10g。7 d为1个疗程。

3 结果

20例患者住院5～7 d，无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄等并发症，6例患者有钛钉残留不适，月余后给予拆除，肛门功能正常，肛缘无水肿。术后3～12个月复查，排便困难症状缓解，肛门堵塞感消失，肛门无坠胀，焦虑情绪缓解，睡眠改善。直肠指诊:直肠前突凹陷征消失，可触及齿线上3～4cm处有一不规则环形线状疤痕，直肠壶腹无堵塞感。6例术后3月复查排粪造影，直肠前突较术前明显改善。

4 讨论

目前将由胃肠功能性改变所致便秘分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，出口梗阻型便秘是由于直肠和肛管的功能和形态异常导致，包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底腹膜病、盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征和内括约肌失弛缓综合征等，临床上以直肠前突、直肠黏膜内脱垂最为常见，尤其为女性经产妇和子宫后倾后屈者多见[2]。

出口梗阻型便秘患者往往病程较长，病因复杂多样，长期服用泻药或清热泻火药协助排便，易致大肠黑变病，结肠功能下降，形成慢传输。排便障碍的折磨和困扰，使患者情绪焦虑，烦躁不安，不敢进食，形成恶性循环，故单纯采用一种方法治疗很难取得满意的效果。STARR手术为意大利学者A.Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，采用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层和部分肌层组织，消除了直肠前突的囊袋样松弛黏膜。同时吻合口使黏膜下层和肌层疤痕粘连，加强了直肠前壁的力量，重构直肠中下端的直肠内解剖结构，恢复正常解剖结构的动态功能，使直肠的顺应性较术前降低。故可改善直肠出口梗阻引起的症状。STARR术式较PPH术治疗直肠前突、直肠黏膜内脱垂切除黏膜组织多，单把吻合器钉仓容积有限，环形切除黏膜及黏膜下肌层组织不能很多，且直径最大为34mm，易致直肠中下端形成一环形线状疤痕，缩小直肠壶腹直径，对排便仍有影响。STARR术式使用前后两把吻合器，切除黏膜及黏膜下肌层组织明显增多，不易造成直肠壶腹狭窄，达到恢复直肠正常解剖结构的目的，且手术操作简便，出血少，术后疼痛轻微，患者易接受。

STARR术式仅解决了局部出口梗阻的问题，对长期便秘所致的人体机体内环境的改变，还需辨证用药来调整。我们认为，长期排便障碍，情绪焦虑，必致肝郁气滞，由于糟粕长时间郁滞肠府，影响气机运动，致气机不畅，木失条达，肝失疏泄，又致糟粕不能顺降，故而滞留肠腑，长时间停留又形成便秘，因而使得便秘日久不愈。单事攻下糟粕，糟粕虽行，但木郁未达，故而通而复闭。柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》，由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草组成，方中以柴胡、芍药为君，和肝解郁；香附、枳壳、陈皮为臣，以理气滞；佐以川芎活血，甘草为使和中止痛，有疏肝理气、活血止痛的功用，主要用于肝郁气滞证。此外，据现代药理学研究证明，陈皮、柴胡、川芎、枳壳具有兴奋肠道平滑肌，促进胃肠的传输机能，香附、白芍、甘草具有抗炎、镇痛、镇静等功能，对术后肠道功能的恢复及调节心理有很好的作用。以此为基础方，根据患者的具体情况随证加减，热甚者加炒黄芩、云黄连、焦栀子清热泻火除湿，脾湿重者加苡仁、炒扁豆、白术健脾除湿止泻，虚寒者加黄芪、干姜、吴茱萸、肉桂益气温中散寒。经20例患者应用，收到了满意效果。

[1]林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，15(3):165.

[2]蒋清平，朱锡元，郭景泉.双联PPH治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂所致便秘 [J].中国肛肠病杂志，2010，30(5):14.