高血压脑出血微创颅内血肿清除术后并发症分析

魏 灿 刘 艳

江苏靖江市人民医院 靖江 214500

现总结分析我科48例高血压脑出血微创患者术后并发症的产生,探讨防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例48例,男30例,女18例,年龄 33～82岁。所有病例均符合1995年全国脑血管会议制订的脑出血的诊断标准并经头颅CT证实,均行微创颅内,血肿清除术,术后常规予脱水、控制血压、维持水电平衡、营养神经、预防并发症等处理。

1.2 治疗方法 全部病例均采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎针及日产TOSHIBA充电式手枪电钻依据脑CT选择目标最大层面的中心行微创颅内血肿清除术,术后冲洗2次/d,5 d后复查脑CT,血肿已大部分清除,拔出引流管。

1.3 术后并发症 肺部感染15例,水电解质例紊乱12例,颅内积气6例,消化道出血5例,再次出血4例,低颅压4例,脑脊液漏3例,颅内感染2例。

2 结果

全部48例中46例获成功救治,2例死亡于再出血。

3 讨论

3.1 肺部感染 本组发生肺部感染31%。肺部感染是微创颅内血肿清除术后最常见的并发症,主要诱因有卧床、呕吐物误吸;昏迷、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物排出不畅;不能翻身进行自体引流,细支气管阻塞可引起肺不张;张口呼吸、气管插管、气管切开改变了正常内环境,破坏了气管过滤、黏附、湿化纤毛运动的防御能力,有助于细菌感染。处理原则：全身及局部运用有效抗生素,根据痰培养结果及时更换抗生素,保持呼吸道通畅,定时翻身拍背及吸痰,必要时气管切开,对昏迷及进食呛咳患者可考虑鼻饲以防止吸入性肺炎。

3.2 水电解质紊乱 本组发生水电解质紊乱12例(25%)。分析原因有患者进食少、脱水利尿致排出多。防治措施：每2 d复查电解质一次,及时补充钠、钾,对所有患者鼓励尽早进食,不能进食者及时予以鼻饲。

3.3 颅内积气 原因在于抽吸过多,长时间低位引流致颅内负压,气体容易进入或冲洗过程中进入。临床一般表现轻度或中度颅内高压症状,少量积气可无症状。处理措施：症状重时及时复查CT,了解颅内情况及积气部位、量,以便作出正确处理;少量积气无需处理予严密观察;严重的颅内积气引起中线偏移及高颅压表现可在CT定位下,于平卧时颅内气体的高位处钻孔穿刺抽气、引流。

3.4 消化道出血 原因在于下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤,交感神经兴奋,迷走神经兴奋。予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂,及时行颅内血肿清除减轻下丘脑损伤。

3.5 再次出血 常见原因：术前准备不充分,血压过高或波动范围大;CT示血肿大而不规则;定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血;抽吸时负压过大,抽吸血肿速度过快;血肿扩大,短期内扩展;有酗酒史、肝功能障碍、严重凝血功能障碍、脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿[1]。本组4例再出血患者,2例主要是定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血;2例因为严重凝血功能障碍,止血效果不理想致颅内出血过多最终死亡。防治：针对病因做好相应的预防性处理,术前做好处理再出血的充分准备,发现小量新鲜出血时,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎用加冰生理盐水、血管收缩剂冲洗液冲洗,边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少或停止,可不再做更多的操作处理,局部及全身使用止血剂后严密观察,待术后复查CT后再进一步处理;中等量出血采用血管收缩剂冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引流处理,加入的血管收缩剂可逐步提高浓度,直至采用高浓度肾上腺素溶液(肾上腺素0.5～1 mg+NS 5 mL),经针形粉碎器注入血肿腔,闭管2 min,局部注入立止血,闭管数分钟观察效果;经注入血管收缩剂和止血剂后,如果未止血应根据情况进行止血处理,引流管行开放引流,严密观察病情变化,术后及时复查CT了解颅内情况。

3.6 低颅压 原因为过度脱水、利尿,抽吸过多、引流过度,患者进食少及容量不足等。临床表现为头痛、躁动不安,神经症状无好转,有时与难与颅高压鉴别,过低颅压可能并发脑梗死。术后出现上述症状时,应及时复查CT,纠正过度的低位引流,减少脱水剂使用,补充容量。

3.7 脑脊液漏 原因是引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血管腔内,后期引流物又为小量的脑脊液;当脑脊液循环尚未完全恢复畅通时即拔针,皮肤单层缝合不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液冲击,引起切口不愈合;缝合的穿刺口与蛛网膜下腔交通。临床表现：拔管后2～3 d时敷料失染,切口水肿,有液体缓慢渗出。处理：术前有明显的脑室积血、脑积水,未出现缓解时应缓解期拔管;血肿腔与脑室相通,引流物有大量脑脊液的切口应缝合;缝合切口有渗漏时可加强缝合或缝合帽状腱膜,或拆除缝线,以骨腊封闭颅骨孔后再缝合皮肤。为预防脑脊液漏提倡常规缝合皮肤。

3.8 颅内感染 原因是穿刺消毒不严,注入液化剂时污染。处理：局部及全身使用抗生素。

总之,欲使微创术获得成功,除选择合适病例、穿刺定位准确外,还需积极防治并发症。临床医师应很好掌握并发症产生机制,及早发现,及时处理,才能提高抢救成功率,降低高血压脑出血致残率。

[1]王东,王琳,杨卫生,等.开颅术后颅内血肿发生的原因分析及预防措施[J].中国危重病急救医学,2006,18(5)：271.