重型颅脑损伤合并多发伤120例临床分析

王声勇 张丽丽

河南开封县第一人民医院脑外科 开封 475100

我院自2005-01～2010-l2共收治重型颅脑损伤(GCS≤8分)合并严重多发伤患者120例,临床治疗效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男85例,女 35例;年龄 15～63岁,平均37.5岁。其中交通事故伤害86例(71.6%),高空坠落伤19例(15.8%),暴力打击伤 11例(9.1%),机器及其他伤 4例(3.3%)。

1.2 临床表现 本组120例患者入院均呈昏迷状态,单侧瞳孔散大34例,双侧瞳孔散大29例。其中开放性脑损伤13例,硬膜外血肿 39例,硬膜下血肿41例,脑室出血6例,颅底骨折15例,脑疝6例。合并多发伤:肝破裂 21例,脾破裂24例,胸部损伤9例,多发骨折22例,泌尿系统损伤 15例,休克29例。全部患者按创伤评分标准ISS评分[2]均≥16分,平均25.5分。

1.3 治疗 本组颅脑损伤患者105例行颅血肿清除、去骨瓣减压术;13例开放性颅脑损伤行开颅脑清创术;38例外伤性肝脾破裂行脾切除术或肝修补术,其中5例急诊开颅开腹同时进行;11例颅内血肿合并四肢骨折,同时行开颅及骨折清创固定术;行胸腔闭式引流7例;气管切开25例。以格拉斯哥预后评分(GOS)评判预后情况。

2 结果

本组120例,痊愈102例。按照格拉斯哥预后评分:轻度残疾8例,3例重残,7例死亡。死亡原因:脑疝3例,失血性休克2例,多脏器功能衰竭2例。

3 讨论

近年来,重型颅脑损伤合并多发伤的病例呈明显上升趋势。随着交通运输和经济建设的发展,车祸及高空坠落伤是导致重型颅脑损伤合并多发伤的主要因素。重型颅脑损伤合并多发伤占神经外科疾病的10%～21%,由于损伤发生突然、病情重、复合伤诊断及治疗较为复杂,导致病死率高达77%[3]。

3.1 明确诊断,纠正休克 患者伤情重、病情复杂,尤其伴随休克、腹腔脏器出血的病例,不仅需要神经外科能够及时有效地处理颅脑损伤,还要整体考虑患者生命安全和预后。充分评估患者病情,确定首要处理问题才是减少致残率和病死率的关键。高效、准确的全身体检和必要的辅助检查能够减少多发伤的早期病死率,尤其是伴腹部实质性脏器损伤的脑外伤患者。针对这种情况,本组病例在住院早期不仅行头颅CT以明确颅脑损伤情况,还增加X线、超声等检查评估复合伤对生命及机体的具体影响。由于重型颅脑损伤多伴有休克和昏迷,对症状表达欠佳,使得临床误诊率较高,并掩盖相当一部分病情[4]。当颅脑损伤合并休克时,颅内压增高可使血压脉搏升高而掩盖休克的部分临床表现[5]。在处理颅脑损伤的同时,确定腹腔损伤情况也是纠正休克、提高患者生存率的重要部分。本组18例患者在急诊情况下脑腹部手术同时进行,且全部存活。

重度颅脑损伤在纠正休克时存在扩容与脱水治疗的矛盾,早期的大量补液在纠正循环血量的同时,也加重了伴颅脑损伤患者的脑水肿和肺水肿。大量的液体复苏也会对机体的免疫系统产生影响,导致组织间液外渗、急性肺损伤、MSOF的产生[6]。创伤早期的液体纠正应以胶体液为主,在补充足够的有效血量前不进行脱水治疗,维持允许范围内的低灌注。

3.2 处理多发伤的顺序 根据脏器和损伤特点,总结认为多发上的处理应按照先上后下、先内后外的原则[7],即先处理脑部和胸部,再处理腹部,其次是四肢。由于重型颅脑损伤对机体生理功能产生很大影响,在完全评估患者病情后,本着先开放,后闭合的原则处理。本组病例行颅内血肿清除术和开颅清创术共计105例。复合多发伤的手术可以分为抢救性手术和急诊手术,抢救性就是保障生命为前提,尤其在复合胸部大血管[8],腹部实质性脏器,如肝、脾的损伤时。这种患者许多伴随失血性休克,如不很好地控制出血,在纠正休克阶段就可能死亡,更别谈颅脑损伤的修复。在手术前必须控制休克,纠正休克后方才决定下一步的治疗。

凡是颅脑损伤导致的颅内压增高,脑疝和开放性颅脑损伤均需要急诊手术,本组手术病例的原则:辅助检查CT、MRI等证实存在颅内出血,出血量＞30 mL;脑中线偏离＞5 mm;出现逐渐加重的意识障碍,或是一侧或两侧的瞳孔散大。出现上述情况均采取去骨瓣减压术。出现脑疝征象者在降颅压的同时准备手术,争取在脑疝形成前进行去骨瓣减压术。复合胸部损伤的休克病人,在大量补液后休克仍不能有效缓解的,应考虑到胸腔内出血的可能,出现血气胸后应及时控制出血并进行胸腔闭式引流,然后处理颅脑损伤。

3.3 注重围手术期处理 颅脑损伤合并多发伤的患者在经历创伤、应激、休克、手术、缺血再灌注等一系列过程后,患者心理和生理都接受巨大的考验[9]。危重病人常规在ICU进行24 h监护治疗,注意输血、感染、DIC、缺血再灌注等相关继发疾病对患者的影响。总结本组病例相关经验:积极防治脑水肿,组织水肿通常在损伤后的数天内加重,甚至直接影响患者生命。本组病例采取多种临床手段减少手术后脑水肿对机体的影响,如联合应用脱水药、低温、冬眠、去骨瓣减压术等,减少相关并发症的影响,手术后的感染、大量输血后的凝血机制改变、缺血再灌注后的自由基损害等都是影响重度颅脑损伤后患者生存率的因素,有效的临床预防能够减少相关并发症的发生,从而提高临床治疗效果,提高治愈率。

重度颅脑损伤合并多发伤是临床治疗的急症和重症,涉及机体多个系统。由于治疗周期长,影响范围大,有效控制损伤,积极处理相关继发病理改变,多学科联合协作是提高患者治愈率的关键。

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