脑室出血并梗阻性脑积水治疗方法的选择及临床疗效分析

陈小忠

遵义医学院附属医院神经外科 遵义 563003

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组脑出血患者共42例,均经颅脑CT检查确诊为脑室内出血并脑积水,男26例,女16例,平均年龄55岁(33～79岁);术前GCS评分:3～5分 12例,6～8分 24例,9～15分6例。单侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大3例,病理征(+)12例。头部C T扫描:出血位于双侧侧脑室并梗阻性脑积水20例,位于一侧侧脑室并梗阻性脑积水12例,双侧侧脑室及三脑室并梗阻性脑积水6例,全脑室并梗阻性脑积水4例。出血至手术时间:发病后7 h内(超早期)32例,发病后72 h～3 d(早期)8例,发病后3 d以上(延期)2例。

1.2 治疗方法 (1)保守治疗组:采取保守治疗4例,给予镇静、调控血压、抗脑水肿降低颅内压、防治并发症、改善脑营养代谢。(2)出血侧脑室外引流组:出血侧脑室外引流10例,根据CT结果,选出血侧为穿刺点,采用局部麻醉,选择冠状缝前距正中线2.5～3.0 cm处行一3 cm长的小切口,颅骨钻孔,十字切开硬脑膜,穿刺侧脑室成功后,放置一12 F硅胶引流管并固定于头皮。低位引流,术后引流管放置7～10 d,待头部CT结果证实血肿基本消失后拔除脑室引流管。(3)出血对侧脑室外引流组:出血对侧脑室外引流8例,根据CT结果,选出血对侧侧为穿刺点,采用局部麻醉,选择冠状缝前距正中线2.5 cm处行一3 cm长的小切口,颅骨钻孔,十字切开硬脑膜,穿刺侧脑室成功后,放置一12 F硅胶引流管并固定于头皮[1]。低位引流,术后引流管放置7～12 d,待头部CT结果证实血肿基本消失后拔除脑室引流管。(4)双侧脑室外引流组:双侧脑室外引流20例,根据CT结果,行双侧脑室外引流,采用局部麻醉,选择冠状缝前距正中线2.5 cm处行一3 cm长的小切口,颅骨钻孔,十字切开硬脑膜,穿刺侧脑室成功后,放置一12 F硅胶引流管并固定于头皮[2]。低位引流,术后引流管放置 7～14 d,待头部 CT结果证实血肿基本消失后拔除脑室引流管。

2 结果

2.1 保守治疗组 本组死亡1例,死亡原因:脑干功能衰竭并消化道出血。生存2例,出血后3个月进行临床疗效评估,其中功能中度丧失2例,持续昏迷1例,死亡例。

2.2 出血侧脑室外引流组 侧脑室引流管均保持通畅。本组死亡1例,死亡原因:脑内再出血并继发性脑干损伤脑疝形成,生存9例,出血后3个月进行临床疗效评估,其中正常或神经功能轻度丧失5例,功能中度丧失3例,功能重度丧失1例。

2.3 出血对侧脑室外引流组 术后侧脑室引流管均保持通畅。本组死亡1例,死亡原因:继发性脑干损伤脑疝形成,生存7例,出血后3个月进行临床疗效评估,其中正常或神经功能轻度丧失3例,功能中度丧失1例,功能重度丧失2例,持续昏迷1例。

2.4 双侧脑室外引流组 术后双侧脑室引流管均保持通畅。本组死亡2例,死亡原因:继发性脑干损伤脑疝形成1例,脑内再出血1例,生存18例,出血后 3个月进行临床疗效评估,其中正常或神经功能轻度丧失15例,功能中度丧失2例,持续昏迷1例。

3 讨论

自发性脑室内出血(spontanous intraventricular hemorrhage,STIVH)是指非外伤因素所致的颅内血管破裂,血液进入脑室系统。Sanders于1881年根据尸解资料将STIVH分为原发性脑室内出血和继发性脑室内出血两大类。原发性脑室内出血(primary intraventricular hemorrhage,PIVH)是指出血来源于脑室脉络丛、脑室内、脑室壁和脑室旁区的血管。根据邻近脑室和脑室旁区的离心走行的血管解剖,脑室周围距室管膜下1.5 cm以内的血肿均属于PIVH。继发性脑室内出血是指脑实质内或蛛网膜下腔出血,血肿破入(穿通型)或逆流入(逆流型)脑室内,占STIVH中的绝大多数[3]。原发性脑室内出血比较少见,最常见的病因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形,其他常见的原因有高血压以及闭塞性脑血管病(包括烟雾病)[4]。其中青少年以脑动静脉畸形和动脉瘤多见,中老年病人以高血压多见。继发性脑室内出血最常见的病因是高血压,其次为动脉瘤、脑动静脉畸形和烟雾病,其他少见或罕见病因有颅内肿瘤出血、凝血功能异常、脑梗死后出血、酒精中毒等。自发性脑室出血大多数继发于脑深部或脑内巨大血肿破入脑室,又常合并急性梗阻性脑积水,病死率42.6%～83.3%,其中直接手术治疗病死率35.7%～100%,而非手术治疗效果更差,是一种危害性极大的世界范围的常见病、多发病,是预后凶险的急症之一。

综合近年来临床研究资料,STIVH的内科治疗适应证为:(1)意识清醒者。(2)深度昏迷,生命体征趋于衰竭,血压、呼吸需药物与人工辅助维持。(3)病情较轻,保守治疗过程中病情无恶化趋势。(4)无急性梗阻性脑积水。(5)高龄患者并多脏器功能不全。(6)晚期脑疝不宜手术治疗者。(7)需行延期手术者可先行保守治疗[5]。常规的措施包括镇静、调控血压、抗脑水肿降低颅内压、防治并发症、改善脑营养代谢,有适应条件还须用止血剂和亚低温疗法。当内科治疗未能控制病情进展,而颅内高压症严重,甚至出现急性梗阻性脑积水及存在脑疝危险时,要及时复查颅脑CT,了解颅内情况的变化,及时进行手术治疗。

脑室引流术目的:(1)尽快清除血肿,解除其对周围脑组织的压迫,去除引起脑水肿和脑缺血的原因。(2)降低和稳定颅内压,改善脑灌注。(3)清除脑室内血液成分,迅速缓解急性梗阻性脑积水。(4)解除或预防威胁生命的脑疝。(5)进行病因治疗,如夹闭或栓塞动脉瘤、切除动静脉畸形以防止再次出血。优点:手术操作简单,脑皮质损伤小,不能进一步加重深部核团损伤,术后病人恢复快,尤其适合于年龄较大,多脏器功能不全者。缺点:存在着置管准确性差,引流时间长,引流管易阻塞,减压效果不满意,可继发感染和再出血等。

常用的手术方法:(1)出血侧脑室外引流术。(2)出血对侧侧脑室外引流术。(3)双侧脑室外引流术。选用的适应证:血液进入脑室,CT上视其脑室内血肿是否充填室间孔、导水管及第三、四脑室情况而分为闭塞型血肿和非闭塞型血肿两种,如果室间孔通畅,一般可于含血量少的一侧侧脑室前角置管引流;但如果室间孔阻塞或第三、四脑室积血铸型时,应行双侧EVD。因为单侧EVD不能有效清除对侧侧脑室和第三、第四脑室内的积血,而第三、四脑室积血铸型是影响STIVH治疗和预后的关键。具体操作方法:均采用局部麻醉,选择冠状缝前距正中线2.5～3.0 cm处行一3 cm长的小切口,颅骨钻孔,十字切开硬脑膜,穿刺侧脑室成功后,放置一12 F硅胶引流管并固定于头皮。低位引流,术后引流管一般放置7～14 d,待头部CT结果证实血肿基本消失后拔除脑室引流管,若拔管时脑室内尚有残余的血肿或脑脊液为血性时,可持续腰池引流。

脑室内出血的治疗效果一方面取决于通过EVD能否使急性梗阻性脑积水得到引流,降低ICP,改善脑灌注;另一方面,更取决于能否迅速清除血块,以减轻血块及其分解产物的神经毒性作用和出血性脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构的压迫。因此,对脑室出血的治疗,我们的体会是灵活掌握适应证和改进治疗方法,要根据脑室出血量、有无脑室铸型、脑室内血肿是否充填室间孔、导水管及第三、四脑室情况、脑积水情况及临床表现、年龄、发病时间、身体状况等情况综合分析,采取个体化治疗,采取最佳的治疗方案,以使患者以最小的创伤和尽可能小的经济代价,获得最好的效果。

[1]中华神经外科学会.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):376-382.

[2]段国升,朱城.神经外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2004:309-311.

[3]M atsumoto K,Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosrug,1984,61:440-448.

[4]Niisuma H,Simisu Y,Yonehitson T,et al.Result of stereotactic aspiration in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neuro-surgery,1989,24:814-819.

[5]张亚卓,刘恩重,江涛,等.脑室外科手术学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:102-104.