小儿急性阑尾炎12例误诊情况回顾性分析

张娟, 万雅平

急性阑尾炎是外科常见病,是最多见的急腹症之一,一般成人急性阑尾炎诊断多无困难,早期治疗效果显著。小儿急性阑尾炎因转移性右下腹痛症状不典型,病情发展较快,早期即出现高热、腹泻、腹胀、呕吐等症状,诊断和治疗均较困难。小儿查体不配合,叙述不清,使误诊率高,且年龄越小越易误诊。早期正确的诊断不仅能提高治愈率,而且可以减少术后并发症的发生。现将本院儿科首诊的12例小儿急性阑尾炎病例资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006-01/2011-01在许昌市襄城县人民医院儿科住院的12例患儿,其中男7例,女5例,平均年龄(4.16±3.48)岁,其中0～1岁3例,～3岁6例,～6岁2例,>6岁1例。院外病程<24h 1例,24～48h2例,>48h8例,最短 24h,最长15d。有11例发热,最高体温40℃,腹痛 5例,呕吐9例,腹泻5例,腹胀8例,0～3岁患儿表现为烦躁、哭闹,查体右下腹固定压痛2例,腹肌紧张 3例,1例触及右下腹包块。

1.2 诊断标准 根据《诸福棠实用儿科学》第7版急性阑尾炎的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)0～8岁的腹痛患儿;(2)有发热、胃肠道症状;(3)白细胞显著增高。

1.4 排除标准 (1)经诊断为慢性阑尾炎者;(2)蛔、蛲虫性阑尾炎;(3)急性肠系膜淋巴结炎。

1.5 治疗方法 本组12例急性阑尾炎患儿入院后均给予抗生素治疗及对症处理,部分发热患儿体温有所下降,呕吐、腹泻、哭闹等症状有所缓解,腹胀明显,1例患儿腹痛有一过性减轻,但随之右下腹固定压痛,1例腹腔穿刺抽出脓液,1例右下腹触及包块,结合相关辅助检查,请外科医生会诊后转外科治疗。

1.6 观察指标 体温、血象、影像学检查、腹胀、呕吐、腹痛情况及腹部体征。

2 结果

2.1 检查结果 末梢血白细胞(WBC)>15.0×109/L10例,其中性粒细胞分类(N)均>80%,超敏C反应蛋白阳性7例,5例未查。影像学检查:2例患儿在病程24h内行B超检查阴性,5例患儿在病程24～48h行B超检查提示阑尾增粗或粪石、右下腹包块、腹腔积液而确诊或提示诊断。4例行腹部立位片检查提示液平,肠梗阻征象,2例膈下见游离气体。

2.2 治疗结果 本组12例急性阑尾炎患儿均于入院后24～48h内转入外科,11例经手术治疗证实为阑尾炎,其中化脓5例,穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎4例,1例确诊阑尾周围脓肿,经保守治疗无效后手术切除。

2.3 误诊病名及误诊因素 本组12例急性阑尾炎患儿中诊断为急性胃肠炎、肠炎3例(25.00%),其中1例病史有明确不洁饮食史,大便常规脓细胞满视野。急性扁桃体炎2例(16.66%),支气管炎1例(8.33%),均有发热、咳嗽、咽痛表现。肠梗阻 4例(33.33%),其中2例<1岁患儿诊断肺炎并肠梗阻 ,表现为发热、咳嗽 、气喘 、呕吐 、腹胀 、烦躁、哭闹。肠系膜淋巴结炎2例(16.66%),均有反复腹痛。

3 讨论

小儿急性阑尾炎是外科常见的急腹症,由于小儿阑尾的生理解剖学特点,穿孔率高,早期诊断可提高治愈率,减少术后并发症。但因临床表现不典型,常无明显“转移性右下腹痛”表现,加之小儿查体不合作、病史询问不清、基层医院分科不细化等原因,往往在儿科反复就诊,误诊率高。有报道称婴幼儿阑尾炎早期误诊率达到61.00%,年龄越小,越易误诊[2]。

本组中0～3岁患儿9例(75.00%),>3岁患儿3例(25.00%),由于小婴儿不能自述病史,仅靠家属提供病史,往往不能有典型的“转移性右下腹痛”的临床特征。且早期即表现为发热、呕吐、腹泻、腹胀、哭闹、烦躁等症状,易合并有急性胃肠炎、急性扁桃体炎、肺炎等儿内科疾病表现,而忽视本病诊断。本文中2例小婴儿诊断肺炎心衰,表现为发热、烦躁、哭闹、咳嗽、气喘、呕吐、腹胀,经抗感染,纠正心衰等治疗,气喘减轻腹胀、呕吐加重,腹透提示肠梗阻转外科手术证实阑尾炎并不全性肠梗阻。1例1岁6个月患儿诊断为急性扁桃体炎并心肌炎,入院前表现为发热、烦躁、哭闹、随之大汗,晕厥 24h后入院,给予抗生素、营养心肌等治疗,患儿烦躁、哭闹有所减轻,仍发热,经反复腹部检查,发现患儿腹肌紧张,触及腹部时患儿哭闹明显加剧,睡眠时,触及腹部即惊醒,腹腔穿刺抽出脓液,考虑急性阑尾炎化脓穿孔并腹膜炎,转外科手术治疗证实诊断。小儿查体不合作,使腹部触诊不满意,很难明确腹痛部位及腹肌紧张情况,查体需反复进行。

小儿急性阑尾炎症状体征不典型,也是造成误诊的原因,由于小儿神经系统发育不成熟,机体调节和适应能力差,早期即出现发热和呕吐、腹泻等胃肠道症状。本文患儿发热11例(91.66%),腹泻 5例(41.66%),腹胀8例(66.66%),呕吐9例(75.00%),腹痛5例(41.60%),1例8岁患儿表现为发热、腹泻、脓血便,有明确不洁饮食史,粪常规脓细胞满视野,而无明显转移性右下腹痛病史,诊断为急性肠炎,发病1周入院,经抗感染治疗,腹泻好转,体温正常,患儿又出现呕吐、阵发性腹痛,体检腹部出现肠型,腹胀明显,无固定右下腹压痛,无明显腹肌紧张,外科会诊后转外科手术证实系阑尾炎并肠梗阻。

小儿阑尾的解剖特点与成人不同,阑尾壁较成人薄,盲肠较成人小而其膨胀性不大,肠腔内压力较成人强,穿孔发生多而早,小儿大网膜发育不全,肠系膜肠曲较活动,故不能迅速将发炎部位有效地包绕,炎症很难局限。阑尾炎症扩散迅速,易导致严重的腹膜炎。小儿机体对炎症反应敏感,故发热、呕吐等症状比成人显著且出现早。机体对感染抵抗力弱,故临床较成人重。本文1例患儿入院前起病即出现穿孔并腹膜炎,出现感染性休克症状,表现为发热、烦躁、哭闹,随之大汗、晕厥。小儿腹直肌薄弱,故腹肌紧张现象多不明显,小儿盲肠位置较高或移动度大,不易产生典型的麦氏征。

合并其他疾病也是误诊原因,如肠梗阻,肺炎等呼吸道疾病,肠系膜淋巴结炎,当肠系膜淋巴结炎表现有急腹症症状时,不要遗漏急性阑尾炎的诊断,体征轻时应当慎重观察[3]。本文扁桃体炎2例,支气管炎1例,肺炎心衰2例,肠梗阻4例,肠系膜淋巴结炎2例。

腹部超声检查已被广泛应用于小儿急性阑尾炎术前诊断中,有研究证实超声诊断阑尾炎,总准确率为90%～94%[4]。但在早期,尤其是单纯性及化脓性早期,阑尾直径往往增粗不明显,夏慧敏等[5]报道早期漏诊率10.90%,故病程早期B超检查阴性不能轻易排除阑尾炎诊断。

综上所述,为早确诊、早治疗,减少术后并发症,减轻患儿痛苦,基层医院儿科医师在临床工作中应做到熟练掌握小儿阑尾的解剖生理学特点及小儿阑尾炎的临床特征,不仅仅局限于“转移性右下腹痛”的症状。要详细询问病史,在临床上遇到急性发热、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的患儿,应高度警惕阑尾炎,及时请专科医师会诊。耐心细致地体格检查,掌握技巧,取得患儿的信任和配合,反复进行,动态观察腹部体征变化。患儿哭闹不合作时,待患儿入睡后再进行,左右下腹部对比,检查过程中仔细观察患儿的反应,触痛时惊醒,确定触痛部位,腹肌紧张情况,是否触及包块,以便及时与专科医师联系,明确诊断,结合必要的辅助检查但不能依赖于辅助检查。如腹部B超,腹部X线,血常规,超敏C反应蛋白等,以减少误诊的发生。

[1] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1345-1347.

[2] 严志龙,陈其民,吴晔明,等.婴幼儿阑尾炎的特点分析[J].中华小儿外科杂志,2007,28(1):51-52.

[3] 刘贵麟.小儿阑尾炎与肠系膜淋巴结炎[J].中华小儿外科杂志,2004,25(4):75.

[4] 王小林,袁继炎.小儿阑尾炎诊治进展[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):185-187.

[5] 夏慧敏,符柳江,魏青,等.腹部超声诊断小儿急性阑尾炎的应用[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):108-109.