鼻内镜鼻窦手术眼部并发症9例

林鸣国 苏亮 李幼珍

慢性鼻窦炎、鼻息肉在药物治疗效果不佳的情况下，鼻内镜手术去除不可逆病变，使鼻窦通畅引流是有效治疗的主要手段。随着手术的广泛开展，对出现较严重的并发症应引起高度警惕。为此总结报告6年多来我们在鼻内镜手术中出现较严重眼部并发症的教训，以供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年7月～2010年3月，我科共施行鼻内镜手术635例，其中男性402例、女性233，年龄9～81岁。以鼻塞、流脓涕、嗅觉减退或消失伴头痛等为主诉。术前鼻内镜检查结合CT检查初步诊断，确诊依据病理报告。病种包括慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉620例，鼻腔乳头状瘤5例，鼻窦真菌病3例，鼻腔鼻窦恶性肿瘤3例，额窦囊肿2例，筛窦囊肿1例，上颌窦囊肿1例。

1.2 方法 表面麻醉加局部麻醉，必要时全身麻醉。主要采用Messerklinger术式。手术范围根据术前CT检查及术中鼻内镜检查所见来确定。鼻腔及后鼻孔息肉者先予以清除。原则上保留中鼻甲，对正常或黏膜轻度水肿的中鼻甲不做处理。极度肥大或息肉样变的下鼻甲，同时行下鼻甲成形术或部分切除。对合并鼻中隔偏曲患者同时行鼻中隔矫正术。额窦囊肿采用鼻内和鼻外眉弓切口进路。

术后处理：第1阶段多在住院期间进行，约1周。清理鼻腔分泌物及瘀血，保持鼻腔通畅。第2阶段术后约2个月。每周在门诊内镜下清理鼻腔1次，如发现术腔内有囊泡或息肉生成，给予清除。第3阶段一般术后4～10个月，4周1次随访继续对术腔收敛、冲洗，直到术腔完全上皮化。对于曾多次手术、病变严重或有变应性鼻-鼻窦炎者，通常随访时间相应延长3～6个月。真菌性鼻窦炎术后不使用抗真菌药物。

2 结果

635例手术中发生9例次严重眼部并发症，发生率为1.42%，包括眶内血肿4例次(0.63%)、眶内气肿2例(0.32%)、视神经损伤2例(0.32%)、眼内直肌损伤1例(0.16%)。出现眶内血肿(有纸样板外伤史1例，复发性鼻窦炎1例和复发性鼻窦炎鼻息肉2例)，由于外伤或手术致解剖标志不清和骨质增生引起，考虑前筛纸样板损伤，予以眼部冷敷和鼻腔纱条取出后明胶海绵填塞，并予以利尿剂、止血剂、缩瞳剂、抗生素及激素等药物治疗后，10 d内眶周皮下青紫消退；2例眶内气肿患者(有前筛纸样板损伤史1例、复发性鼻窦炎鼻息肉1例)，也由于外伤或手术致解剖标志不清所致，考虑纸样板损伤，予以抗生素治疗1周后消退；因复发性鼻窦炎术中出血较多及解剖不清，误钳内直肌，术后出现眼球轻度外斜，考虑内直肌损伤，予以局部冷敷，止血剂、抗生素等处理，因眼外斜程度轻(<15°)，未予内直肌修复手术,随访6个月后复视消失。因解剖不清和对解剖变异认识不足致2例(复发性鼻窦炎鼻息肉1例，鼻窦炎鼻息肉患者的后组筛房过度气化1例)，分别出现术后视力丧失和视力0.05，均予以抗炎、扩张血管、营养神经和大剂量皮质类固醇激素治疗后1周，1例视力仍无光感，另1例裸眼视力0.3，6个月后复查裸眼视力0.6，部分视野缺损。

3 讨论

随着鼻内镜技术不断成熟和广泛应用，鼻内镜手术目前已是耳鼻喉科治疗鼻-鼻窦疾病的主要手段，可是本组手术患者的眼部并发症发生率较传统手术并未见明显降低，尤其视力损害作为最严重的眼部并发症，近两年也有不少报道[1-2]。病程长以致鼻窦骨质增生，鼻窦的结构发育异常和外伤致使其与眼部的毗邻关系变得复杂，术中处理不当，都会造成相应并发症。回顾分析本组眼部并发症可能形成的原因：①病程长的鼻窦炎鼻息肉患者由于长期应用血管收缩剂，鼻黏膜血管舒缩性差，尤其合并高血压者，术中出血多，影响手术视野。②再手术患者由于鼻窦的正常结构破坏及骨质增生，影响了纸样板的识别。上述原因导致6例(约占总数66.67%)严重眼部并发症(3例眶内血肿、1例眶内气肿、1例内直肌损伤、1例视力下降)。③纸样板外伤及后组筛窦发育异常(如过度气化)，造成3例(约占总数33.33%)严重眼部并发症。

为预防和减少眼部并发症，我们认为可采取以下措施：①增加技术储备：加强手术医师鼻窦正常和异常结构的学习(如CT片)，鼓励参加尸首解剖培训和进修。②对估计出血多的患者做好防范措施，围手术前期处理减轻局部炎症，术中选择切割器清除病变减少创伤和采取低血压控制技术。这2项与赵长青等[3]总结的树立微创理念和重视技术想法一致。③术中出现淡黄色软组织，疑为眶内脂肪时，不能有侥幸心理。取少许组织置于生理盐水中，会上浮者为眶内脂肪[4]。有纸样板外伤史(曾经鼻外伤出现熊猫眼)者尤其要警惕，应避免将脂肪组织送回眶内，以防眶内感染和加剧眶内压升高，影响视力。④手术接近纸术样板时，对难以取舍的组织，可以轻轻推拉组织，出现眼球剧痛或眼球活动者不能清除。⑤出现眶内严重出血，除了停止继续外侧手术外，鼻腔填塞不宜太紧，甚至需要改用明胶海绵等吸血材料。⑥后组鼻窦炎不同于前组鼻窦炎，窦腔外侧壁与视神经邻近，处理该处病变时风险大[5]，故要特别小心。一旦出现视力损害时应积极争取时间，与眼科医师协作运用眶内减压、视神经减压及药物等治疗措施。

[1]苗培建，张正培，胡华伟，等.鼻内镜筛窦开放合并眶内血肿致失明一例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10(2):123.

[2]李友忠，卢永德，龚兴宏，等.鼻内镜术致失明的预防和处理(附3例报告)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23(8)：349-351.

[3]赵长青，安云芳.再次鼻内镜鼻窦手术值得关注的几个问题[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(3):137-139.

[4]史剑波，陈枫红，徐容，等.鼻内镜鼻窦手术眼部并发症及其处理对策[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,43(2)：118.

[5]文忠.后组鼻窦炎的临床特征分析及鼻内镜手术[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2006,6(6):344-346.