中药临床疗效评价思路与方法探析

吴嘉瑞 董玲 张冰

（北京中医药大学，北京100102）

中药是在中医药理论指导下使用的药物。中药临床治疗效果的评价与化学药物和生物制剂的评价有诸多不同之处。如中药临床适应病证及其相应观察指标的选择应以中医药理论为指导，又如应重视人体对药物作用的整体反应，而不应仅局限于某一靶点的反应。换言之，中药临床评价应从整体水平上选择机体功能状态、证候相关指标、生存质量等多维指标进行综合分析。笔者认为，科学、客观地评价中药临床疗效需从两个方面做起：一是要在评价中体现“整体观念”、“辨证论治”等中医药理论特点和临床治疗原则。二是要在评价中借鉴现代医学的疗效评价理念和方法，如循证医学、临床流行病学等[1]。本文着重从“证候的规范化”、“疗效评价的量化”、“生命质量概念”和“循证医学理念”四个方面对中药临床疗效评价的思路与方法进行探讨。

1 证候的规范化

证候是对人体疾病病理、生理变化的整体反应状态的高度概括[2]。其中“证”是指对疾病所处的一定阶段的病机概括，或非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括；“候”是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现[3]。证候是中医临床诊断和用药的重要依据，同时也是在中药临床疗效评价中体现中医“辨证论治”特色的关键要素。目前，中医证候标准的不规范以及某些概念的模糊已成为科学评价中药临床疗效的主要障碍。如中医的某一证候往往涉及西医学里的多个系统，如脾虚证既可涉及消化系统病症（脾虚之食少、纳呆、便溏)，又可涉及血液系统病症(脾不统血之出血)。而西医学中的多种疾病又可见于中医的同一证候，如浅表性胃炎、血小板减少性紫癜等都可表现为脾虚证。因此，如何使中医证候规范化是提高中药临床疗效评价认知度的关键问题之一[4-5]。

多年来，我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作，制定了一系列证候标准与规范，如《中医病证分类与代码》、《中医临床诊疗术语——证候部分》、《中医病证诊断疗效标准》，《中药新药临床研究指导原则(试行)》等。这些标准规范均是中药疗效评价中可参考与借鉴的证候标准。当然，中药临床研究中的适应证候设计也不宜呆板套用现有的证候诊断标准，应根据具体研究药物的处方组成、配伍与功效，以及药效学和临床预试验结果，设计并制定和完善证候诊断标准。同时，证候标准的建立应该借助循证医学手段，从典型的证候入手，通过文献分析，专家咨询，问卷调查和多中心、大样本的证候研究，结合多门学科，经过严格的数理统计分析，从多层次、多水平探寻其科学内涵，逐步达到宏观辨证和微观指标相结合，使“证候”能够定性、定量或半定量，从而建立起一整套科学的临床证候诊断标准，使临床识证准确、辨证有据、有法可循。这不仅对于提高中药临床疗效评价的质量有重要意义，更有助于国际医学界对中医药的认可和接受[1，6-7]。

2 疗效评价的量化

传统中医药学对临床疗效的评价多依赖经验进行判断。为了使中药疗效评价结果更加科学、规范，在评价工作中应参照相关疗效判定标准，结合中药的作用特点以及主要适应证等对症状指标的改变进行量化描述。目前，证候疗效评价多以专家经验为基础，列出构成证候诊断的主要症状和次要症状，指明必须具备若干主症及次症，根据主症和次症在证候诊断中的贡献大小确定其权重。就症状量化而言，首先需要有丰富临床经验的中医师观察并收集疾病的相关中医临床症状、体征，并根据症状分级量化表将各症状分为轻、中、重度3级，依次计1、2、3分，症状消失计0分，对各症状计分后进行加权求和即为总分。疾病越严重积分越高，经过治疗病情得到缓解时积分就会降低。中医证候疗效评定标准以治疗前、后积分差表达，可以采用尼莫地平计算法。其公式为[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%，结果以百分数表示。中医的证候疗效评定标准一般分为下列4级：①临床痊愈。症状、体征消失或者基本消失，积分减少≥95%以上；②显效。症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；③有效。症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；④无效。症状、体征无明显改善甚至加重，证候积分减少不足30%。同时，应当认识到症状量化存在分级合理性与临床观察一致性的问题，症状疗效评价最客观的指标是症状的消失率或恢复正常率。如果症状体征能够进行计量分析(如发热的体温)，一般不再进行等级分析。此外，症状改善的临床意义也是一个重要的评价标准，例如发热只有完全消退，才具有临床价值[9-10]。

诚然，由于研究药物和主治病证的不同，症状或疗效分级的量化方法也可能与上述标准有所不同。研究者宜视具体情况，选择指标和具体量化方法，以增强中药有效性评价的客观性、可信性以及不同评价研究之间的可比性[1]。

3 生命质量概念的引入

伴随着医学模式从单纯生物模式向生物-心理-社会综合医学模式的转变，越来越多的医学家认识到，医学界一直沿用的疗效评价指标，如患病率、生存率、病死率以及疗效评价等级，如痊愈、显效、好转、无效等存在一定的局限性。在评价药物疗效时，应该全面考虑疾病和药物对患者精神、心理、工作能力、社会职能以及生活方式等的综合影响。在这一背景下，人们提出了生命质量的概念[11-12]。

生命质量(quality of life，QOL)又称为生活质量、生存质量，是医学模式转换的产物，是涵盖生物医学和社会、心理、精神等因素的多维概念。QOL能够全面反映人体的健康状况。引入QOL的概念，可以避免单纯追求患者生存期，而忽视生存质量的现象，使临床治疗真正体现“以人为本”和“人文关怀”的精神。中医药理论与现代医学模式对健康的认识殊途同归，中医学重视整体的协调性，重视健康因素的多维性，也重视人的主观感受。其宗旨是在整体观念的指导下，通过对人体内外环境的控制，调节脏腑气血功能，使阴平而阳秘，提高人体对环境的适应能力，改善机体状况，从而达到治疗疾病，提高生存质量的目的。QOL作为一种新的评价指标，其内涵和特点与中医学的健康观和治疗理念有诸多共同之处，它从宏观层次和整体水平上对健康进行评价，这与中医学所倡导的“整体观”十分相似。这为中药有效性评价中应用有关QOL指标奠定了基础[11-12]。

QOL评价在中药疗效评价中的作用突出表现在以下几个方面:①当中医与西医进行某种疾病干预措施的疗效比较时，若以病死率或病残率作为评价指标，其组间差异有限时，则在有效性评价方法的选择中可考虑QOL；②在研究预后不良的疾病时，各治疗方案有效性的比较往往以维持患者功能和减轻痛苦为评价指标，此时应用 QOL评测方法也是最佳选择；③当单一的西医治疗对降低病死率有明显的效果，但其不良反应又会降低患者的QOL时，临床一般会采用中西医药结合治疗方案，若对该类结合性治疗方案进行有效性评价，也可选择QOL指标[11-12]。

QOL测评主要依据受试者的主观感觉，在临床上属于软指标，主观性较大，易受其它因素干扰，评定比较困难。因此，在应用QOL进行评价时，需在中医药理论指导下，借鉴心理测试方法制作QOL量表，按照严格的程序进行测量。

4 循证医学理念的引入

循证医学是遵循证据的医学，其核心思想是任何医疗决策，包括医生处理患者、专家制定治疗方案、政府制定医疗卫生政策等，都必须建立在最佳的科学依据基础上。它要求临床工作者在个人经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获得最新的强有力的证据，以不断提高临床诊疗水平。循证医学强调证据的获取和评价，要求研究者首先从医学文献中获取可供二次评价的文献材料，进而整理上述材料并进行系统评价，产生临床实践中最可靠的证据，再根据新的证据指导临床实践，对现行临床诊疗方法进行调整。循证医学对临床证据有一套严格的分级和评价体系。依据证据的可靠程度将证据分为六个级别。其中医药学文献的二次评价，即荟萃分析(Meta分析)是最可靠的证据，其余依次为设计良好的随机对照试验、对照试验、队列研究、系列病例观察及专家经验等[13]。

循证医学概念的出现已引起医学实践模式及观念的巨大变革。人们认识到，某些长期、广泛应用的临床治疗方法并非都是有效的，一些理论上有效、而实际上无效或弊大于利的治疗措施可能被长期、广泛地应用于临床；而一些看似无效的治疗方法经过大样本、多中心、随机对照的临床试验或系统评价被证实有效、或利大于弊后被推广应用。这种基于循证医学理念的临床治疗方案的优胜劣汰，对于提高药物治疗的效率和准确评价药物有效性等具有不可替代的重要意义[13-14]。

中医是一门源于临床实践的经验医学，十分重视在获得临床证据的基础上，以“辨证论治”为指导，运用中医理论进行思辨。“辨证论治”中的“证”就是指临床医生根据望、闻、问、切收集的信息——“证据”，经过分析综合得出“证候”，然后确定相应的治则，再根据治则治法给予相应的方药。从这一意义上讲，中医学也重视证据在临床决策中的作用和医药学文献的收集与整理，这与现代的循证医学有许多相似之处。因此，如果我们能够借助循证医学的方法，把中医药这些宝贵的临床经验变为科学的客观证据，不但可以提高中药的自身水平，而且能够以其客观的证据得到世界的认同，从而在更大范围内发展中医药学[1，13-16]。

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