非典型胃食管反流病63例误诊分析

肖记平 孙 冲 ( 宁波市江东区东柳街道社区卫生服务中心 35040; 宁波市第一医院)

胃食管反流病是症状较为复杂且涉及多个系统的慢性病。当患者缺乏典型症状，而以慢性咳嗽、哮喘、咽部不适、咽痛、口臭、声音嘶哑、非心源性胸痛、失眠等非典型症状就诊时易造成误诊。笔者在宁波市第一医院学习期间收集了本院2006年7月至2009年9月因非典型胃食管反流病而误诊的63例的病例资料，现分析报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 63例中男43例，女20例；年龄20～76岁，平均55岁，其中40～60岁44例(69.8%)。误诊时间2个月至8年。

1.2 临床症状 慢性咳嗽30例(47.6%)，气喘11例(17.5%)，痰多10例(15.9%)，咽部不适15例(23.8%)，咽痛6例(9.5%)，声音嘶哑、头昏鼻塞、非心源性胸痛各5例(各7.9%)，失眠焦虑3例(4.8%)，反复呃逆2例(3.2%)，口臭1例(1.6%)。无1例有烧心、反流、反食等典型症状。

1.3 内镜诊断 所有患者均经内镜检查。根据1999年国内内镜诊断标准[1]，0级5例(7.9%)，Ⅰ级31例(49.2%)，Ⅱ级20例(31.7%)，Ⅲ级7例(11.1%)。其中0级5例经24小时食管pH值检测确诊。

1.4 误诊疾病 慢性支气管炎17例(27.0%)，慢性咽炎12例(19.0%)，反复上呼吸道感染7例(11.1%)，支气管哮喘6例(9.5%)，声带炎、慢性鼻窦炎、不稳定型心绞痛各5例(各7.9%)，自主神经功能紊乱3例(4.8%)，难治性呃逆2例(3.2%)，功能性消化不良1例(1.6%)。

1.5 治疗及转归 所有病例停用原有治疗方案，给予质子泵抑制药联合促胃动力药治疗。并嘱患者改变生活方式，积极减肥，避免过饱及睡前进食，避免进食刺激、油腻食物。经过综合治疗2～8周后症状完全缓解48例(76.2%)，明显减轻13例(20.6%)，继续综合治疗3个月后除1例因食管狭窄合并食管旁裂孔疝，手术治疗外，余均完全缓解。

2 讨论

本组误诊为呼吸系统疾病的最高，占47.6%(30/63)，所有病例均有顽固性咳嗽。笔者分析，其原因可能与反流物累及咽喉部，吸入气道，或与迷走神经反射有关。Poe等报道[2]，胃食管反流病中有43%的患者只有咳嗽症状，而没有胃肠道症状。临床上遇到咳嗽患者最惯用的处方也就是选用各种止咳化痰药，甚至加上抗生素。对于胃食管反流病患者来说，这样不仅不能止咳，反而会带来细菌耐药，延误病情。本组就有1例，胃大部切除术后12年，误诊为慢性支气管炎长达8年。临床上出现顽固性咳嗽超过8周，白天发生多夜间发生少，与进食有关，胸部影像学检查无异常，经止咳化痰和抗感染治疗无效的患者，应注意考虑为非典型胃食管反流病。本组误诊为支气管哮喘的6例，都是成年后首次发病。哮喘的发生可能是在反流物的作用下，经迷走神经介导的反射，导致支气管收缩而引起。

本组误诊为五官科疾病的占34.9%(22/63)。其中最常见的是反流性咽喉炎，考虑因食管括约肌张力减弱或胃内压力高于食管而引起。

本组误诊为不稳定型心绞痛占7.9%(5/63)。笔者分析，这可能与随着心绞痛发病率和危险性的增加，心绞痛已成为常见病，一旦出现相关症状理所当然认为是心绞痛所致，而未进一步排查。目前认为，内脏高敏感性是胃食管反流病引起非心源性胸痛的重要机制之一[3]。但其胸痛常位于胸骨后，有时向肩部放射，多在吞咽时发生或加重，心电图检查心肌无缺血改变。

本组有3例年轻的患者出现反复失眠焦虑而误诊为自主神经功能紊乱。随着社会工作节奏的加快，不规律饮食、超负荷的精神压力易使年轻人出现焦虑、失眠，但也不应忽略除胃酸反流、食管清除能力下降、内脏高敏感性可致胃食管反流病外，抑郁、焦虑等情感因素同样也可导致。

[1]徐三荣，王中生.反流性食管炎[M]//陈灏珠.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2008:1849-1852.

[2]Poe RH，Kally MC.Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment[J].Chest，2003，123(3):679-684.

[3]杨南，池肇春.食管反流病与非心源性胸痛[J].医师进修杂志，2005，28(3):1-2.