缬沙坦联合螺内酯致高钾血症1例

郑杨剑 (浙江舟山市普陀区中医院 316100)

患者，女性，70岁，退休工人。因“突发头晕、胸闷，伴不能言语、下颌抖动1小时”急诊入院。1小时前因与他人争吵后突发胸闷不适、头晕，伴不能言语，呼之能点头示意，下颌持续不自主抖动，双下肢无力，无胸痛气促，无晕厥抽搐，无头痛呕吐，无视物不清或旋转，无畏寒发热，无尿少、水肿。患者有“原发性高血压”十余年，近2年服用“依那普利10mg，每日2次”及“氢氯噻嗪12.5mg，每日1次”，因“高血糖”后停用氢氯噻嗪(具体不详)。1年前，心脏超声发现“肥厚型心肌病”，予“螺内酯20mg，每日2次”，后因不能耐受“依那普利”而于半年前改服用“缬沙坦胶囊80～160mg，每日1次”。门诊复测血压130～150/70～90mmHg。入院查体：血压195/112mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%～100%。神志模糊，反应迟钝，下颌抖动，牙关紧闭，不能言语，能点头示意。双侧瞳孔约2.5mm，等大等圆，对光反应迟钝，眼震颤(-)，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。颈软，无抵抗，两肺(-)，心浊音界向左扩大，心律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及喷射性收缩期杂音。腹(-)，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射消失，四肢躯体感觉减退，病理反射未引出。急诊心电图：窦性心律，T波改变。头颅CT示：老年性脑改变。予乌拉地尔针12.5mg 肌注，另12.5mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注。用药40min后患者血压下降至148～156/95～100mmHg，头晕胸闷症状均有所缓解，下颌时有抖动，能对答，继续予丹参注射液250ml静脉滴注。肝肾功能、心肌酶正常，血钾8.27mmol/L，血糖8.56mmol/L，血钠、镁、钙、磷及二氧化碳结合力无异常。X线胸片示心影饱满。心脏超声：肥厚型梗阻性心肌病。考虑高血钾是由于服用缬沙坦及螺内酯所致，故嘱停服。行心电监护，立即纠正高血钾，经先后予葡萄糖酸钙针、呋塞米(速尿)针静注，正规胰岛素针按比例加入葡萄糖注射液中静脉滴注，5%碳酸氢钠针快速静脉滴注，生理盐水静脉滴注治疗等处理，患者系列症状明显改善，四肢肌力肌张力及躯体感觉恢复，反应灵敏，生命体征平稳。入院2小时复查血钾4.26mmol/L。5小时后查血钾4.15mmol/L。24小时动态心电图示：窦性心律不齐、房性期前收缩ST-T改变(最快心率90次/分，最慢心率46次，平均心率61次/分)。予美托洛尔(倍他乐克)12.5mg，每日2次，硝苯地平缓释片10mg，每12小时1次，治疗一周后血压、血糖、血钾正常，病情稳定，出院。

讨论 缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)，通过阻滞该受体亚型AT1而达到充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ引起的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用[1]，其特殊的药理作用及良好的安全性与耐受性使其临床上广泛用于诸如高血压、心肌肥厚、心衰等疾病[2]，且效果显著。其常见不良反应有头痛、头晕等。临床对照试验中血钾升高有4.4%，引起血钾升高机制未明。螺内酯是醛固酮拮抗药，可抑制醛固酮的作用，而减少对心血管系统的损害[3];螺内酯亦属保钾利尿药，其干扰醛固酮在肾脏远曲小管和集合管皮质部对钠离子重吸收，促进钠和氯离子排出，而产生利尿作用。剂量过大或长期用药可引起高血钾症[4]，故应引起高度重视。本例患者在排除其他原因所致高钾血症外，最后认为是联合用药导致的高钾血症。临床上ARB类与螺内酯合用疗效较好可见报道，但从理论上说两药不适合联用，可致高血钾；但两药合用是否会增加高血钾的发生率至今未见相关报道。另外，本例中所用缬沙坦的剂量是否偏大(近期160mg，每日1次)，对于大剂量ARB类药物对血钾的影响尚值得进一步研究。为慎重起见，临床医生尽量避免类似联合用药，如确需联用，应加强随访并嘱定期复查血钾，一旦发现高钾或早期高钾警示表现应立即停服，做到安全用药。该患者若非因高血压急症入院，其高钾血症也许会遗漏而引起不良后果。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2007:255.

[2]王伟.缬沙坦的药理学特点与临床应用[J].医药导报，2005，21(8):520-521.

[3]黄震华.选择性醛甾（固）酮拮抗药在高血压治疗中的应用[J].中国新药与临床杂志，2006，25（2）：136-137.

[4]王霞娟. 醛固酮受体拮抗剂在糖尿病并发症中的应用[J].中国医师进修杂志，2007，30（1）：676-678.