内科疾病处方用药解析(47)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

5 血液系统疾病

5.7.2 慢性髓细胞白血病 慢性髓细胞白血病(CML)是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)，主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。本病有从慢性期(CP)演变为加速期(AP)最终进入急变期(BP)这样一个病理演变过程。异基因造血干细胞移植(HSCT)是目前认为根治CML的标准治疗。骨髓移植应在CML慢性期待血象及体征控制后尽早进行。

[处方1]

羟基脲1.5g 每日2次 口服

适应证：CML CP患者。

分析：羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。白细胞数在1周内开始下降，脾随之缩小。常用剂量为3g/d，分2次口服，待白细胞减至20×109/L左右时，剂量减半。降至10×109/L时，改为小剂量（0.5～1g/d）维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。副作用少，耐受性好，与烷化剂无交叉耐药性，对患者以后接受HSCT也无不良影响，为当前首选化疗药物。

[处方2]

5%葡萄糖注射液 250ml

高三尖杉酯碱 4mg 静脉滴注 每日1次

适应证：CML CP患者。

分析：高三尖杉酯碱是从三尖杉属植物中提取有抗癌作用的生物酯碱，能抑制真核细胞蛋白质的合成，使多聚核糖体解聚，干扰蛋白核糖体功能。本品对细胞内DNA的合成有抑制作用，对骨髓各系列的造血细胞均有抑制作用，用药过程中可出现白细胞及血小板减少，停药后可恢复。较常见的心脏毒性有窦性心动过速、房性或室性期前收缩及心电图S-T段变化及T波平坦等心肌缺血表现。对严重或频发的心律失常及器质性心血管疾病患者不宜选用本品。每周应检查1～2次血象。1个疗程5～7天，间断7～10天重复。

[处方3]

干扰素-α 500万U/m2皮下注射 隔天1次

适应证：CML CP患者。

分析：干扰素是一种造血负调控因子，是CML慢性期早期的标准治疗药物，可直接抑制白血病细胞增殖，增强非特异性的抗白血病细胞的免疫反应，有助于恢复CML来源的造血祖细胞对骨髓基质细胞的黏附作用，从而促使循环池中的CML造血干细胞重新分布到骨髓中去。持续用药较间歇用药疗效好；大剂量用药较小剂量可达到更高的血液学及遗传学缓解率。平均治疗6天(3～12天)白细胞开始下降，白细胞降至正常不仅可使70%左右的初治CML患者获得血液学缓解，而且能使20%的患者获得完全细胞遗传学缓解。干扰素-α剂量为300万～500万U/m2皮下或肌内注射，每周3～7次，持续用数月至数年不等。干扰素起效较慢，对白细胞显著增多者，宜在第1～2周并用羟基脲(见处方4)。50%～70%的患者能获完全血液学缓解;10%～26%的患者可获主要细胞遗传学缓解。常见毒副反应为流感样症状：畏寒、发热、疲劳、头痛、厌食、恶心、肌肉及骨骼疼痛。用对乙酰氨基酚(扑热息痛)、苯海拉明等可减轻副反应，但部分患者常需减量，约25%的患者因无法耐受而停药。

[处方4]

干扰素-α 300万U/m2皮下注射 隔天1次 5次

羟基脲 1.5g 每日2次 口服

适应证：CML CP，白细胞显著增多者。

分析：干扰素-α联合羟基脲治疗CML，降白细胞效果显著，血液学缓解率高等优点。与其他仍需要羟基脲维持的治疗方法相比，本方法是治疗CML的最佳方案。

[处方5]

干扰素-α 300万U/m2皮下注射 隔天1次 3～6个月

阿糖胞苷 20mg/m2肌内注射 每日1次 每月10天

适应证：CML CP患者。

分析：干扰素-α联合阿糖胞苷治疗CML，疗效显著，能够延缓CML急变,延长患者生存期。该方案不良反应轻微,患者多能耐受。

[处方6]

干扰素-α 300万U/m2皮下注射 隔天1次 5次

5%葡萄糖注射液 250ml

高三尖杉酯碱 2mg 缓慢静脉滴注 10天

适应证：CML AP患者。

分析：本病复发或急变的根源之一是骨髓内Ph 1 染色体的存在，三尖杉碱能杀灭幼稚的白血病细胞，干扰素-α则能减少或消灭骨髓内的Ph 1 染色体。使用三尖杉碱联合干扰素-α治疗CML在疗效和防止复发或急变方面效果好，对CML的治疗相得益彰，且副作用轻。

[处方7]

白消安2mg 每日3次 口服

适应证：CML CP患者。

分析：白消安又名马利兰，是一种烷化剂，是第一个广泛应用于CML治疗的化疗药物，作用于早期祖细胞，能够有效地抑制过度的髓系造血和巨核系造血，使CML慢性期的血象恢复到正常或接近正常。起效慢且后作用长，剂量不易掌握。初始4～6mg/d，口服。白细胞降至20×109/L停药，待稳定后改0.5～2mg/d，甚至更低，保持白细胞在(7～10)×109/L。用药过量常致严重骨髓抑制，且恢复较慢。敏感者即使小剂量也可出现骨髓抑制，应提高警惕。白消安长期用药可出现皮肤色素沉着，精液缺乏及停经，肺纤维化等，现已较少使用。

[处方8]

别嘌醇 0.1g 每日3次 口服

适应证:防止CML化疗时高尿酸血症引起的尿酸性肾病。

分析：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成，使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内。用药至白细胞正常后停药。用药中可出现皮疹、低热、腹痛、腹泻等不良反应，严重的皮肤过敏反应为剥脱性皮炎，故一旦发生皮疹应立即停药。服药期间应多饮水，保持每日尿量在2500ml以上。

5.7.3 慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以正常或高于正常的速率复制增殖，大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。

[处方1]

苯丁酸氮芥 6mg/m2每日1次 口服

适应证：CLL患者。

分析：苯丁酸氮芥是烷化剂，有连续和间断两种用法。连续用药剂量为每日4～8mg/m2，连用4～8周。其间需每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过度受抑制。间断用药总量0.4～0.7mg/kg，1天或分成4天口服，根据骨髓恢复情况，每2～4周为一循环。治疗剂量主要抑制淋巴细胞，对中性粒细胞、血小板和血红蛋白的作用较小。在中性粒细胞刚开始下降时不必停药，停药后中性粒细胞下降仍要持续10天或更长的时间。

[处方2]

苯丁酸氮芥 5mg/m2每日1次 口服 28天

泼尼松 25mg 每日3次 口服 第1～5天

适应证：CLL合并自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者。

分析：此证应用泼尼松能特异性溶解CLL淋巴细胞，较单用苯丁酸氮芥更有效。

[处方3]

氟达拉滨 25mg/m2静脉滴注 3天

适应证：CLL患者。

分析：嘌呤类似物氟达拉滨是具有淋巴毒作用的抗代谢类药物，与传统治疗相比有较高的完全缓解率，目前多将其作为慢性淋巴细胞白血病治疗的一线用药。用量一般为每日25～30mg/m2，连续3天静脉滴注，每4周重复1次。

[处方4]

氟达拉滨 25mg/m2静脉滴注 第1～3天

环磷酰胺 250mg/m2静脉滴注 第1～3天每28天1个疗程

适应证：难治复发CLL患者。

分析：两药联用效果优于单用氟达拉滨，能有效延长初治CLL的无进展生存期，并成为治疗难治复发CLL的化疗方案之一。治疗持续的时间取决于治疗效果及对药物的耐受性。对CLL患者，氟达拉滨应一直用到取得最佳治疗效果(通常需6个疗程)后，方可停用。

5.7.4 毛细胞白血病

毛细胞白血病是一种少见的慢性克隆性B细胞增生性疾病，诊断关键是在血和(或)骨髓中或被浸润脏器如脾脏中找到特征性的毛细胞。由于脾脏是毛细胞的主要来源，因此切除脾是有效的治疗方法，切脾后可迅速改善血象和全身情况，故为本病首选治疗。

[处方1]

干扰素-α 600万U 皮下注射 隔天1次4～24周

适应证：毛细胞白血病患者。

分析：用干扰素-α后2～14周，血中毛细胞消失，血红蛋白和血小板升高，中性粒细胞增多，脾脏缩小至不能扪及。干扰素为无脾大表现和脾切除术后复发的首选治疗，此疗法无明显毒性作用。