干细胞临床转化的指导原则

朱伟 田一飞 译 胡庆澧 校

背 景

干细胞研究被称为二十一世纪七大热门研究领域之一，它在近年来取得的突破，为罹患重病和不治之症的病人带来了希望。目前，除某些种类的干细胞治疗，如骨髓干细胞在治疗白血病患者时已作为临床常规应用外，大多数干细胞治疗尚处于研究阶段。许多商业机构纷纷看好干细胞的研究和应用的前景，开始投资干细胞研究，有些还给病人提供干细胞干预治疗。

国际干细胞研究协会（ISSCR）的《干细胞临床转化的指导原则》就是在这样的背景下出台的。它着重强调了这样几个方面：第一，将干细胞的干预转化为临床可接受的标准，是一个长期的过程，需要对其安全性、纯度、稳定性和有效性进行验证；第二，对未获证明的商业化干细胞医学干预进行限制，但基于治疗重大疾病的紧迫性和必要性，在限定的条件下可以进行创新性治疗；第三，具体对干细胞的各个阶段——细胞处理与加工、临床前和临床研究，以及干细胞的医疗创新研究，进行了细致的规定。

中国干细胞的研究近年来也发展迅猛，各种干细胞商业机构异军突起。中国一时成为世界各地患者寻求干细胞治疗的“朝圣地”。《科学》和《自然》杂志在2009年就曾报道许多海外病人在中国获得了干细胞治疗，而这些治疗在他们国家是不被允许的。因而，规范干细胞研究、转化和应用，保护患者不受伤害，在中国尤其具有急迫性。

我们翻译国际干细胞协会的这一指导原则，是在卫生部的积极支持和鼓励下进行的。我们希望该指导原则对我国出台规范干细胞研究和应用的相关条例，起一定的借鉴和参考作用。

前 言

本干细胞临床转化（应用）指导原则（以下简称指导原则），强调在干细胞基础研究可靠地转化到恰当的、治疗病人的临床应用的过程中，应该关注科学、临床、管理、伦理和社会等方面的问题。本指导原则提供的建议，均基于科学、临床和伦理行为的一般性原则。这些原则，是国际社会中干细胞临床转化研究人员、临床科研人员，以及管理人员都应该遵守的。

本指导原则适用于如下种类干细胞产品的临床转化研究：包括人类胚胎干细胞或其他多能干细胞的产物，胎儿或成体干细胞的新用途，以及在已有的治疗标准以外应用的造血干细胞或其他干细胞。本指导原则，主要针对干细胞临床转化研究的三个方面：① 细胞处理及加工；② 临床前研究；③ 临床研究。本指导原则，也涉及与干细胞临床转化研究，以及能否获得这些研究和临床已建立的干细胞治疗的社会公正问题。

本指导原则由干细胞临床转化研究工作组制定，这是一个由来自13个国家的干细胞研究人员、临床医生、伦理学家和政府管理人员组成的多学科团队。

目录

一、引言

二、对于未获认证的商业化干细胞干预（治疗）的立场

三、行为责任

四、细胞处理与加工

五、临床前研究

六、临床研究

七、基于干细胞的医疗创新

八、社会公正问题

九、对指导原则的不断完善

十、感谢

十一、附录

一、引言

干细胞研究为许多严重疾病和损伤的创新治疗提供了广阔的前景。在某些情形下，基于干细胞的治疗已成为临床治疗标准，如白血病中的造血干细胞移植，用上皮干细胞对烧伤和角膜患者进行治疗等。近年来，由于干细胞研究的发展，基于干细胞的治疗范围得到了拓展。

与此同时，媒体对早期干细胞研究的报道也唤起了不少正遭受目前还无法治愈的疾病折磨的病人以及残疾患者的希望。不过，正在对干细胞干预进行试验的研究人员应该清醒地认识到，患者可能因此而对实验性治疗的临床试验，产生不切实际的期望。

公众也应该明白，在医学的所有领域，一个早期的、实验性的干预，从其成熟到被临床实践接受应用，是一个漫长、复杂的过程，往往需要经过多年严格的临床前及临床试验，并会经历诸多挫折和失败。对于大多数全新的临床治疗方法，只有经过长时间的实验和实践，才会被医学专业人员所接受。

将干细胞的干预转化为临床可接受的标准是一个非常艰难的过程，其原因如下：① 大多数情况下，干细胞及其直接衍生物是一种全新的产物，要求研究人员在其操作和分析环节参与进行设计和改进，以确保最终产品的安全性、纯度、稳定性和有效性；② 干细胞的自我更新和分化较难控制，这就导致试验过程冗长，且不可避免地在最终结果上出现不均一性；③ 许多疾病的动物模型并不能准确反映人类的疾病，并且动物的毒理学实验有时对预测人体的毒性反应较差；④ 人类细胞植入动物机体的移植研究，并不能完全预测当人类细胞用于病人时，病人对此产生的免疫和其他生物反应；⑤ 干细胞及其衍生物会作用于多个靶点，并同时产生有益或者有害的作用，更重要的是，还会产生异位组织和肿瘤。因此，临床前的安全性证据显得尤为重要；⑥ 细胞移植会在病人身上持续数年，其作用也可能是不可逆的，这就使得对病人的仔细监测及长期随访变得十分必要；⑦ 干细胞组织可能从不同年龄、性别、种族的捐赠者采集而来，它们含有不同的分子标记。而对捐赠程序的标准化，以及对采集成体干细胞的严格质量控制的工作才刚刚起步。

基于上述情形，十分有必要在开展临床研究以前，先由独立的同行专家进行评审，以确保研究与知情同意过程的完整性。

二、对于未获认证的商业化干细胞干预（治疗）的立场

国际干细胞研究协会（ISSCR）注意到，存在着将未获证明的干细胞干预直接向患者推广的问题，并认为亟待引起重视。全球有不计其数的诊所正在利用危重病人期盼康复的心理，向他们许以各种新的有效的干细胞治疗，它们这么做纯粹是出于赚钱的目的，并没有考虑充分的科学依据，没有透明度，也不具备监督或病人保护。ISSCR对患者寻求此类未获证明的干细胞治疗，并对他们造成潜在的身体、心理和经济上的伤害深感忧虑；对这些治疗活动缺乏科学透明度，从业者缺乏专业责任，而备感担扰。

未获证明的干细胞干预的市场化趋向十分令人担忧，尤其是当一些危重病人或严重损伤病人跨国旅行去寻求这些所谓的“干细胞治疗”时，他们便脱离了规范的医疗体系。到国外寻求医疗服务的病人尤其脆弱，因为当地缺乏完善的管理制度，而医院自身也不具备有效的监管措施。在有些地方，当发生医疗事故、病人提出索赔时，甚至没有相应的制度保障；对于外国患者的后续治疗也缺乏责任约束。针对这些问题，国际干细胞研究协会提供了一份干细胞治疗的患者手册，以便当病人考虑在国内或国外接受干细胞的干预治疗时，病人和他们的医生能更好地作出知情选择。

ISSCR注意到，在正规的临床试验范围外而开展的合理的医疗创新，与出于商业目的而开展的、未获证明的干细胞干预是不同的。负责任的临床研究人员可能对开展医疗创新疗法十分感兴趣，在进行正规的临床试验之前，他们可能会给少数病人使用干细胞或其衍生物。在这样的情形下，国际干细胞研究协会强烈建议临床研究人员遵守下面第七部分将要列出的政策，即基于干细胞的医疗创新。

除了上述情形以外，ISSCR谴责其他所有利用未获证明的干细胞及其直接衍生物在临床试验以外大规模地应用于病人治疗的情形，特别是病人参加这些治疗还需要付钱。职业道德要求科学家和临床医生不应参加这样的活动。卫生保健机构和研究机构也不得涉足此类活动。发生此类非法治疗行为的所在国管理者有责任防止病人受到剥削，如果有必要，他们应关闭这些欺诈病人的诊所，并对所涉及的医务人员予以惩处。

ISSCR认为，有必要由独立的管理部门制定规范，对基于干细胞或其直接衍生物而开展的医疗创新进行管理。同时，它还强烈建议这些规则的制定要咨询专业科学家、临床医生和伦理学家的建议。临床科研人员及其所属机构有义务遵守当地的法律法规，不管这些法律法规是何时制定的。

三、行为责任

考虑到可能被开发的、基于干细胞的干预范围之广，种类之多，本指导原则不可能具体涵盖每一个可能的研究计划。因此，研究人员、管理者，以及审查干细胞临床转化研究计划的机构伦理审查委员会的委员们，必须充分发挥他们的专业能力，以判断如何使指导原则适用于具体的计划中。下面列出的两条是ISSCR工作组确定的用于干细胞临床转化研究的核心原则，以建议的形式提出：

建议1：所有开展涉及干细胞及其直接产物临床前或临床研究的机构，应采取措施以确保研究者明白这些指导原则及其他相关的规章和政策，并确保按这些规定实施。

在所有的临床研究都要求进行严密监督时，使用干细胞产品的临床研究却面临着独特的问题，它需要专门的科学鉴定，以及严格的科学和伦理审查。对与干细胞相关的科学和伦理问题进行额外的鉴定，可以通过如向干细胞监督委员会（SCRO）咨询等方式获得。

建议2：人类受试者审查委员会必须审查涉及如下临床研究活动：① 来自人类胚胎干细胞或者其他多能干细胞的产物；② 胚胎干细胞和成体干细胞的创新性应用；③ 造血干细胞或者其他干细胞在已有治疗标准以外的应用。对基于干细胞临床治疗项目的伦理审查须邀请干细胞专业和伦理方面的专家。ISSCR并不要求干细胞研究的审查委员会必须进行独立的审查，但是，在人类受试者审查委员会开展工作的过程中，干细胞研究的审查委员会成员可以作为顾问一起参与审查。

鉴于早期干细胞临床研究具有新颖性及不可预测性，因而对它进行最严格和最完全的同行审查就极为重要。机构人类受试者审查委员会对干细胞产品的临床试验的审查负有责任，因此，为了确保审查过程中的高度的科学严格性，委员会应该招募专家参与审查，如果可行的话，应联合干细胞研究监督委员会（或与其相类似的独立机构）、动物保护和使用委员会、生物安全委员会，以及其他相关管理机构，一起对所申请的研究进行全面审查。在当地没有干细胞专家的情况下，ISSCR会帮助寻找该领域的合适专家来协助人类受试者委员会的审查工作。

尽管本文件提供了这些建议，但科学家和临床医生还应该是遵循当地的政策，并要与地方的、国家的和国际的相关准则保持一致。

四、细胞处理与加工

大多数干细胞及其衍生物是全新的产物，科研人员和临床医生对其在病人身上的使用经验有限。因此，基于细胞的产物，其处理与加工就成为了一种新的、未知的挑战。考虑到各种各样潜在的细胞产物的存在，为了尽可能地确保细胞的质量和安全性，本指导原则强调对于任何产物的处理与加工都必须在严谨、专业和独立的审查和监督之下进行。目前，关于细胞处理的所有可能的标准化操作规程尚未制定出来。再者，根据在用于病人之前细胞处理在程度上的差异，适用的原则也有所不同。一般而言，最低限度的操作产物（通常确定为细胞保持在非增殖条件下短期培养一段时间，通常少于48h），较之体外经过广泛处理的产物，不要求繁琐的标记和控制。此外，依据细胞的来源（如自体或异体）、分化潜能（如单向发展潜能或多向发展潜能）、预期使用（如用于同源或非同源的职能），在病人机体的长久保存，以及细胞与组织或器官的一体化（相对于包囊）等相应的原则予以指导。

许多国家已经制定了法规以规范把细胞移植到患者的行为。由于干细胞及其产物具有特有的增殖和再生特性，而且，使用这种治疗方式也具有不确定性，因而，对于相关管理部门来说，基于干细胞的治疗对现有的体制或法规带来了全新的、难以预知的挑战。以下建议即是针对细胞处理加工的总的指导方针。

（一）征集材料

从事人类干细胞研究的科学家和临床医师，必须根据普遍接受的研究伦理原则来征集人类生物材料。征集用于治疗的细胞，应该符合征集人体血液、组织和器官的相关准则，尤其是符合有关征集人类胚胎干细胞的衍生物的指导原则。下列建议尤为重要。

建议3：如果使用异体捐赠物，捐赠者应提供书面知情同意。

（1）细胞和（或）细胞系可以存储。如果可能的话，应注明可存储的时间。

（2）在将来可以（或可以不）与捐赠者联系，寻求其对于捐赠物用于其他新的研究的额外同意，或者要求其提供额外的材料（血样或其他临床样本）或信息。

（3）会对捐赠者做传染病和遗传疾病的筛查。

（4）研究者可能对捐赠的细胞作基因修饰。

（5）除了直接的利他捐赠，捐赠不限制对移植细胞受赠者的选择。

（6）要告知将要储存的医疗和其他相关信息，且要采取具体措施保护捐赠者的隐私，并确保所保存信息的保密性，如果适用的话，还要告知捐赠者的信息将在何时销毁。

（7）如果做基因组分析，就要解释何种分析，以及如何处理基因组信息。

（8）告知研究所产生的细胞、系或其他干细胞衍生产品可能具有的商业潜力，并且要告知商业和知识产权是否属于从事该研究的机构。

最初从人类捐赠者征集的组织，依据有关司法解释，可不要求优质生产规范（GMP）认证，但始终应使用无菌技术和综合预防措施，以使污染、感染和病原体传播的风险最小化。

建议4：如捐献血液和实质器官那样，捐赠者必须经过传染性疾病的筛查，并且在适当的时候进行遗传性疾病的筛查。

（1）材料来源的变异性

与生产化学品或重组蛋白产品可产生高度的同质性不同，从不同解剖部位和不相关个人那里采集和加工的细胞，会产生巨大的生物差异性。在同种异基因治疗的情形中，建立一个单一的主细胞源可以减少变异。而在自体治疗中，由于细胞供应可能有限，因而无法实现对产品质量作广泛的检测。鉴于研究者普遍缺乏加工、培养或使用干细胞及其衍生物的经验，因而，界定干细胞的特性和潜能，还有待于今后的研究。细胞加工的这些独特方面，使我们有必要提出下一个建议。

建议5：在开发以干细胞为基础的产品时，有必要验证细胞产品特性的替代标志物及其潜能。

（2）生产

按照现有的医疗产品指导原则的有关规定，细胞生产过程使用动物材料，并不排除为人类使用。但它也提出了值得关注的问题，即必须对动物病原体传染和动物蛋白反应，做风险最小化的检测。所以，保存详细的文件记录，以跟踪所有在细胞生产过程中所使用的材料，就尤为必要。

建议6：在可能的情况下，用于细胞培养或保存的源于动物的材料，应该用人类的材料或用化学方法合成的材料来代替，以减少把有害的化学或生物材料或病原体意外传染给病人的风险。

（二）加工（Manufacture）

各种不同类型的细胞、组织来源和加工模式必须使用个体化方式进行细胞处理和加工。与细胞存在于体内相比，对培养细胞的维持，细胞在任何时候都面临着选择性的压力。细胞在培养中的时间，有可能加剧遗传和表观遗传的变异，同时也可能有行为的改变。遗憾的是，对细胞培养过程中基因组稳定性的科学认识至多处于起步阶段，对培养细胞的遗传状态的分析，尚未成熟。

建议7：鉴于目前细胞分析中的局限性，科学家和管理者必须共同努力，为细胞培养过程中可接受的最低限度的变异，制定共同的参考标准，以确保细胞治疗的质量和安全性，并有利于不同研究之间进行比较。

建议8：管理与监督的强度应当与某个细胞产品及其预期应用所带来的风险程度成正比（如自体或异体使用，最低限度处理或高度处理的细胞产品，用于同源或非同源的功能）。

在能够获得足够细胞材料的情况下，所要求进行的分析包括mRNA,microRNA，蛋白表达和活性增殖的比率，甲基化和染色质修饰的总体情况。并且从理论上来说，还包括全部的基因组测序。当然，前提是首先经过独立的专家组严格的审查。对于培养成功的细胞产品，保证其最佳质量控制，是现阶段干细胞研究努力的主要方向。

建议9：为促进国际合作，推进干细胞治疗（包括作为临床试验以及作为确定的临床治疗标准）的普遍获得，有必要制定适当的质量管理制度来规范细胞的捐赠、征集、检测、编码、处理，干细胞潜能的保存，细胞的储存和分配。对于将在临床应用高度处理的干细胞（无论是自体或异体），ISSCR建议须遵守GMP（药品生产质量管理规范）程序，以使病人受有害细胞产品伤害的风险最小化。

建议10：若细胞治疗结合基因修复或基因修饰，则必须同时遵守基因治疗和细胞治疗的有关法规。

上述建议并非要对已有的细胞治疗（例如：用于骨髓干细胞）的相关标准加一些附加条款。不过，相关法规所规定的标准在不断地完善，因而在未来，将会有比现在更为严格的指导原则对细胞治疗产品进行管理。

（1）细胞库

有些干细胞产品几乎不需要处理，也不会马上被使用，而另一些干细胞产品则是为了将来使用，因此就必须储存，有时还需要长期储存。干细胞库有两种类型：① 私人干细胞库，细胞从某个人那里采集，并储存起来，将来为此人或其指定的家族成员使用；② 公共干细胞库，类似于血库，它征集、处理、储存细胞，并把细胞发送给相匹配的、最需要的受赠者，这些受赠者按需要优先的等级被进行排列。一旦干细胞治疗被证明有效，并成为治疗标准的话，那么细胞库的发展就可以为公众利益服务了，细胞库的组成必须具有足够的基因多样性，以确保其得到广泛使用。

（2）制定统一的标准

鉴于管理输血和造血干细胞移植疗法的普遍标准已经颁布，因而，新型的、有关干细胞治疗的统一标准同样也应该建立起来，比如如何确认捐赠者、同意和征集、加工管理、送达方式，以及如何挑选受赠者等。有些非营利组织已经带头为细胞疗法提供认证服务，例如，细胞治疗认证统一联合会（Alliance for Harmonisation of Cellular Therapy Accreditation,AHCTA）就是一个专业组织。它正在制定一套收集和使用造血干细胞和初始细胞（其中包括脐带血）的最低标准。这套标准规定，对捐赠者进行最低要求的检测，留下捐助的身份证号码，一个可识别获取组织的过程，并要求对细胞产品进行跟踪，以及对细胞分裂次数和临床的有效期作专门标注。而国际干细胞论坛的宗旨就是制定关于人类胚胎干细胞hESCs储存、存放和分析的建议。它还倡导，对用于培育人类胚胎干细胞系的人类胚胎，从中收集的信息应该是最低程度的。应当采取行动，建立适当获取不同来源的人类胚胎干细胞和其他多能干细胞系信息的模式，并实行网上注册制度。ISSCR有责任帮助干细胞治疗部门组织起来，尽可能确保在临床前和临床实践中实施的标准具有一致性。

五、临床前研究

临床前研究的目的是为产品安全提供证据和为预期治疗效果确立验证原则，在人类的干细胞临床研究开始之前，要有适当的体外或动物模型提供有说服力的证据，来支持相关阳性临床结果的可能性。在此，基本的操作原则是，在开展临床试验前，临床前研究必须经过严格的和独立的同行审查和管理监督，以确保临床研究的实施在科学和医疗上得到保证。

建议11：除非存在已获批准的、可控制的和确定无疑的，且使用相同细胞来源的人类研究，否则，就必须对相关的动物模型作充分的临床前研究——只要有可能就要对临床条件，以及组织的生理学进行研究——这样才能使所要进行的干细胞临床研究合乎伦理。研究者应制定有关小动物模型临床前细胞治疗的研究方案，如果独立的同行审查或管理机构认为有必要，那么还要制定大动物模型的研究方案。

动物模型的临床前试验倘若可行的话，对干细胞治疗尤其重要，因为干细胞可以通过多种机制发挥作用。并且，单靠细胞培养研究是难以预测其在动物体内的行为的。生理整合和长期组织的重建是干细胞治疗用于许多疾病的标志。动物模型有助于对植入细胞产品可能的副作用进行评估。假如细胞的获得是来自广泛的体外加工和（或）细胞来自于多能干细胞的情况，则尤其需要建立动物模型。当然，应该指出的是，临床前分析（包括动物模型研究）所提供的对植入的人类细胞的了解是有限的，当人类细胞被植入人时，则依赖于细胞本身的行为及受者的免疫反应。关于这些不确定性，在对临床前数据开展独立的同行审查时切不可忽略。只有在获取了令人信服的临床数据，且始终处在严格和独立的科学、伦理的监督之下，那么，对病人开展细致的和增量的测试才可得到辩护。

建议12：由于在临床转化过程中，会出现不可预见的、新的安全问题，临床前的研究者和临床研究者之间的频繁交流十分有必要。

（一）疗效

考虑到干细胞治疗的目标是应用于组织修复或疾病根除，只要有可能就应当对相关动物模型进行临床条件和组织生理学的研究，为预期治疗效果确立验证原则。利用动物模型或人体病变组织对分离或培养出来的细胞进行机理研究，有助于阐明细胞治疗的潜在生物学原理。本指导原则认识到，全面了解临床前模型中干细胞移植后的生物学机制，决非进行人体临床试验的必然前提，特别是当所涉及的是严重和无法治疗的疾病，且其疗效和安全性已被相关动物模型所证实，也为其他使用相同细胞来源的、已获批准和确定无疑的人类研究中所证实。

建议13：小动物模型应当用来测试野生型的、病变的、或经过基因纠正的干细胞，以评估细胞治疗之后的形态和功能恢复，并了解组织恢复或修复的生物学机制。小动物研究还应评估潜在的细胞治疗的剂量和给药途径，治疗效果的最佳时期和疾病阶段，以及细胞分布、存活，以及组织整合。

免疫缺陷的啮齿类动物对于评估人类细胞移植的结果尤为有效，如体内移植物情况，分化细胞的稳定性，以及癌症的风险等，许多疾病的小动物模型（如啮齿动物），尽管有相当大的局限性，却能够如实地复制人类疾病的某些方面。而大动物模型，较之小动物模型，所能够反馈出来的信息则更多，如疾病的复杂性、有效的细胞剂量、反应、移植后细胞的存活、与组织有关的炎症反应，以及移植物的长期免疫屏障等。此外，对于许多治疗应用，大型动物模型可能对评估扩大、生理学（如心生理学）、迁移和可行性等问题是必须的。

建议14：大动物模型应用于下列情形：干细胞研究涉及的疾病不能用小动物模型解决，或该疾病的结构组织如骨骼、软骨或肌腱需要由承重模型来测试。被选中的大动物模型必须为人类疾病以及具体的研究目标提供恰当的研究背景。

但是，应该看到，我们固然可以把基因免疫功能低下的小动物模型用于测试，而大型动物需要免疫抑制药物才能接受人类细胞的移植。药物的副作用可能妨碍对实验成功的长期评价。

建议15：对于是否需要开展非人类灵长类的研究，应该视具体情况而定，并且，只有在这方面的研究可确保为应用于病人的干细胞及其产品的实验性治疗，提供必要的，或难以获得的信息的条件下，才可予以开展。凡涉及使用非人类灵长类动物的研究，必须在合格的兽医专业技术人员密切监督下进行，他们具备专业的动物医疗知识，也了解动物独特的环境需求。

国际性的研究伦理准则，如《赫尔辛基宣言》和《纽约堡法典》，大力鼓励在对人体实施临床试验前，须进行临床前动物实验，特别需要指出的是，患病的动物并非是天生的实验对象，它们只是被挑选来用干细胞尝试新的实验性治疗。而这种治疗，从长远来看，可能使许多遭受类似疾患和创伤的患者受益。负责任的动物研究坚持三个 R的原则，即减少数量（Reduce numbers）、完善方案（Re fine protocols）和取代动物实验（Replace Animal，即尽可能以体外或非动物实验平台取代动物实验）。计划使用人类干细胞及其直接衍生物开展动物研究的研究者，应该遵循由ISSCR伦理和公共政策委员会制定的，并在ISSCR人类胚胎干细胞研究行为准则中所规定的相应伦理准则。

（二）毒副反应（Toxicity）

在第四部分“细胞处理和加工”已经讨论了生产人体细胞的条件。细胞群体的特性应特别注意，比如可能受到无关的细胞类型的污染，以及在必要时采取适当的保护措施，以控制细胞产品及其子代的无限繁殖和（或）异常分化。

建议16：应用于临床试验的细胞，必须首先要严格掌握其特征，并通过体外研究和动物研究（尽可能检测临床条件，以及组织生理学），来评估潜在的毒性。

除造血系统和复层上皮系统以外，干细胞及其衍生物的输入或移植产生什么样的毒副反应（Toxicities）在临床少有经验。此外，即使我们已经知道并且能够预见到潜在的风险，如急性输入毒性物质、有害的免疫反应，意外的细胞产物行为以及致瘤等，仍可能有不可预料的毒副反应，这些都要经历过才能了解。而动物模型不可能全面复制人类的毒副反应，因此我们要特别重视对细胞介入的临床前的毒性分析。本节将对干细胞及其产品可能具有的特有毒副反应进行界定。

细胞经培养而生长，尤其是长时间或在一定环境压力下培养的细胞，有可能会发生非整倍体分化或DNA重组，基因缺失，以及出现其他遗传性后表观遗传的异常情况，这样的情况可能使细胞发生严重病变，如肿瘤。

建议17：必须对移植给病人的细胞制定标准，以使细胞培养获得性异常的风险最小化。

鉴于多功能干细胞的性质及其固有的可形成畸胎瘤的功能，应该特别关注人类胚胎干细胞hESCs、诱导多能干细胞，以及它们分化的衍生物，所具有的潜在的致瘤性。

建议18：对任何干细胞产品，必须评估其致瘤性的风险，尤其当该产品在培养中经过广泛处理或经过转基因处理，更是如此。细胞产品在获准进行人体临床使用前，必须在独立的审查机构指导下，制定清晰的计划评估其致瘤性风险。

细胞制剂中若出现异常组织形成、致瘤性的发生或高风险，则可设计涉及基因修饰细胞的“自杀程序”作为应对，这样的话，就能以外源性药物（例如，纳入胸苷激酶基因进入细胞，从而使它们对丙氧鸟苷[gancyclovir]敏感）来杀死细胞。不过，应当指出的是，一旦某个细胞治疗经过了基因修饰，对该经过基因修饰细胞的使用将被视为一个转基因的干预，对它的管理监督又属于转基因研究的范畴。上述种种研究情形之下的风险和利益，应该由独立的审查委员会在日常的监督管理中设法解决。

细胞给药路径的不同（局部或全身）会导致不同的不良反应事件。局部、肌肉注射或皮下注射细胞不太可能产生急性的全身不良反应（除非是移植了抗原呈递细胞），但最终可能会导致局部破坏供体细胞。同样，局部应用人工合成的皮肤移植物可能导致移植物的破坏，最终造成组织损伤和炎症，但却不太可能引起全身性不良反应事件。另一方面，进入某些器官（如心脏或大脑）的移植物，即使是局部的，也可能因移植本身或植入细胞对人体重要器官的破坏而导致危及生命的不良反应。特别是当细胞制品注入的解剖部位不是该细胞的原始部位（如非同源性应用）时，更需要谨慎地评估局部和全身不良反应的可能性。

由于细胞在体内有持续存在或扩散的可能性，因而系统性的输注细胞会产生更多的毒副问题，供体细胞和受体细胞融合的长期结果还不知道。鉴于动物和人类的生理学差异，临床前模型可能无法真实地预测所有可能的有害反应。特别是，动物模型不足以评估疼痛程度和细胞疗法的恶化程度，而许多疾病的预期目标都和疼痛相关。

虽然啮齿动物或其他小动物模型是发展干细胞疗法的一个必要步骤，它们很可能只会显示主要有毒反应。鉴于大型哺乳动物和人类的许多重要相似的生理功能，可能支持至少在一个大动物模型中试验一种新型细胞治疗来检测毒性反应。此外，应考虑长期监测动物模型，从而得到关于细胞疗法的后期反应。

建议19：应该使用细胞培养和动物模型来检测细胞与将要用于受者的药物之间的反应。这些药物包括要用于受者的免疫抑制剂，以及其他可能用于治疗基础疾病过程的药物。

六、临床研究

与所有的临床研究一样，基于干细胞干预的临床试验，也必须符合规范临床研究伦理行为和保护人类受试者的国际伦理准则。这些准则要求，要对研究进行监管，要有独立于研究者和资助者的、由专家组成的同行评审，要公平选择受试者知情同意，以及病人监督。不过，还有许多与干细胞相关的问题必须引起特别的关注。

建议20：从事干细胞临床研究的研究人员应该：(1)结合并分享自身的科学专业知识，协助其他研究人员和人类受试者研究审查委员会评估以下事项：① 用于临床试验的细胞的生物学特征；② 这些细胞是否按适当的加工标准培育的；③ 使用动物模型和（或）其他模型评估这些细胞而获得的安全性和有效性的临床前数据；④ 如果可以获得早期临床数据，那么必须说明这些数据的短期和中期的安全性问题，并要说明为这些数据的长期效应而继续观察的安全性问题。

(2)要说明基于干细胞干预的风险，它包括细胞增殖或肿瘤发生，动物源材料的接触，与病毒载体相关风险，以及未知的风险。

(3)有关参与干细胞研究可能的利益，要最大限度的透明，因为患者可能有获得其他可选择的合理治疗的途径；在知情同意过程中，必须强调基于细胞干预具有新颖性和实验性的特点。尤为重要的是，应尽量减少患者对潜在的治疗效能产生误解。

(4)要告知在研究者、资助者，以及实施干细胞研究的机构之间所存在的经济或非经济的利益冲突。

(5)要对研究受试者的长期的健康影响进行监测，并保障他们健康数据的保密性。对不良事件的报告要有清楚、及时和有效的计划。

(6)制定治疗毒副反应的临床计划包括对可能引起的肿瘤的治疗，这个计划可以包括研究引起的相关损伤的赔偿。

(7)确保因参与研究而可能引发并发症的病人，能够获得医疗保险，或其他合理的经济或医学的资源。

(一)规范监督

规范性审查和监督的目标是确保干细胞的临床试验尽可能安全，并具有科学价值，同时，确保其设计和实施能产生对生物医学研究团体有价值的可靠的数据。

建议21：所有涉及干细胞临床应用的研究，无论是由公共还是私人资金资助，均须经过人类受试者研究监督机构的独立审查、批准和持续监督。此外，还须由有关专家对干细胞研究的独特之处及其在不同临床学科中的应用予以评估。这一审查和监督的过程，不管其是否在机构、地区或国家的层面进行，也不管其是否涉及到研究者雇用了合同研究机构的服务，必须独立于研究者之外。

在干细胞临床试验中，独立审查和知情同意是必不可少的。只有这样，才能使利益冲突最小化，避免研究者因利益而导致研究设计偏差；才能最大化研究目标与受试者利益的一致性；才能使受试者参与研究的自愿性得到最大程度的尊重。

对干细胞研究项目的独立评估由多个环节构成，包括出资机构、本地同行评审，以及数据和安全监督委员会。若要启动干细胞临床试验，研究者必须遵守当地和国家的有关管理批准程序。

建议22：对于那些尚未建立正式的全国性监管机构的国家，ISSCR强烈建议它们的政府在国家、地区或基层逐步完善其监管能力，以便对干细胞产物的临床干预实行监督。ISSCR将竭力向那些有意于提高规范性监督能力的管理机构提供专业建议。

在许多国家，批准的管理程序要求研究者递交一份书面文件，其中须列出临床试验的具体目的、详细的研究计划、加工制造指导原则和毒理学信息等。

（二）同行评审标准

（1）同行评审程序的要素

评估干细胞干预、特别是使用干细胞新制剂的临床研究计划，须由更为专业的人员进行

建议23：对干细胞的临床试验开展同行评审，应由相应的专家就以下方面作出评估：① 体内和体外临床前研究，以决定研究是否继续进入临床试验阶段；② 试验计划的科学基础、预期分析终点的合理性、统计学的考虑，以及与保护受试者有关的特定疾病问题等。

同行评审也应考虑所需的干细胞临床研究是否促进健康或者产生新的重要知识。把新的干细胞干预措施的价值与已建立的治疗模型进行比较，是评审过程不可缺少的部分。

（2） 风险——收益分析

正如在第五部分“临床前研究”中讨论过的，干细胞干预在用于人体临床试验之前，其临床前研究应提供有说服力的安全性和效益方面的证据。

建议24：应当识别并减少风险，并且对受试者必须实事求是地描述而不是过分地强调可能的利益。对受试者的选择会影响到研究的风险和利益，选择受试者时应尽量使风险最小化，使对研究结果分析的能力最大化，并努力提高个体受试者和社会的利益。

（3）与现有的治疗相比较

遗传和获得性疾病在伤残率、死亡率和可供选择的治疗上有很大的差异。这些情况对于是否采用新的干细胞临床治疗会起到决定性作用，而干细胞临床治疗本身也尚处于实验阶段，并存在着潜在的风险。

建议25：作为一条总的原则，干细胞治疗方法必须立足于比现有的治疗手段更具有临床竞争性，或更优于后者。如果有效治疗已经存在，则干细胞治疗方法的风险必须较低；并且，干细胞治疗方法必须具备潜在的优势，比如，更好的功能性结果，与终身药物治疗并伴有相应副作用相反的单一治疗过程（细胞治疗），长期医疗支出的减少等。如果尚未有有效的治疗，那么，疾病的严重程度，尤其是疾病会造成严重伤残和危及生命，可以为实施干细胞实验性干预的风险，提供合理性辩护。当然，应当尽最大努力把干细胞治疗方法可能带来的所有不利因素最小化。同时，还必须注意不能利用那些短期的改善而让患者期以厚望。

（4）治疗标准

ISSCR注意到，干细胞研究是国际社会都为之努力的课题，而各个国家在这方面的治疗标准差异却很大。在开展干细胞治疗的地方，都应该考虑实现当地的最佳治疗效果，应该考虑到影响合乎当地的现有治疗质量的因素。ISSCR反对资助机构为使本国患者获益，而在其他国家开展试验。这样的试验性治疗如果获得批准，应当通过现行的医疗体制或通过在试验基础上形成的永久性体制，让所有参与该临床试验的人群都能够获得。对于建立对照组的试验，如果符合当地的风险-收益的考虑，那么把干细胞治疗与当地可获得的最佳治疗和随访结果作比较是可以得到辩护的。

建议26：临床研究应该将新型干细胞治疗与目前当地人群可获得的最佳医学治疗作比较。

（5）受试者的公平选择

ISSCR支持这样的理念，即无论患者的经济状况、保险范围，或支付能力如何，都应该公平获得设计良好的临床试验和有效的干细胞治疗。在干细胞临床试验中，资助者和项目负责人有责任确保诚信，尽最大的努力确保充足的资金，从而不至于让符合录入标准的受试者，因为无力支付实验性治疗的费用而被拒之门外。

建议27：只要有可能，凡参与临床干细胞研究的群体或个人应可从研究结果中受益。没有合理的理由，不得排除群体或个人参与临床干细胞研究的机会。

（6）自愿知情同意的标准

自愿的知情同意具有文化敏感性。它是合乎伦理地实施临床试验，以及保护人类受试者的必要组成部分。就干细胞干预而言，危重病患者可能对其治疗益处抱有不切实际的期待。此时知情同意过程必须清楚地向病人说明临床干预的实验性和初步性特点。从事临床研究的研究者必须认真评估参与者是否了解研究的重要方面，尤其要注意以下这些情况：研究可能是首次将实验获取的细胞施用于人类；先前的动物研究可能无法预知细胞治疗对人体的效果；研究的目的可能只是为了评估安全性；研究风险还未知等。并且根据以往的记载，参与早期药物试验的人曾出现死亡等严重的副作用。应该让受试者明白，他们的参与完全是自愿的，它不是获得后续临床治疗的必要条件，他们参与或不参与将不会影响他们正在接受的临床治疗。

建议28：知情同意对涉及极具创新性干预的临床试验尤其具有挑战性。

①必须告知病人，新的干细胞衍生产物之前从未在人体试验过，并且研究者不知道它能否如预期那样起作用；②细胞干预与许多药理产品不同，甚至也与可植入人体的医疗设备不同，它可能无法离开人体，并可能终身对患者产生副作用，应该向患者解释清楚细胞移植这种可能的不可逆性；③应该告知受试者细胞的来源，以示对他们的尊重；④在临床试验的每一阶段都必须确保受试者理解有关信息，在获取受试者同意时以书面测验或口头测试的方式，对其理解信息的程度进行评估；⑤人类受试者研究委员会应该确保知情同意文件准确地描述这些不确定性和潜在的风险，并清晰地解释临床研究的实验性特征；⑥由于干细胞治疗对于认知功能障碍的患者具有潜在的价值，因而应该制定并应用相应的程序，允许获得授权的代表作决定，并代表潜在的受试者监督参与过程。必须重视的是，此类患者及其病情不应该被排除在进步中的干细胞生物医学技术之外。同时，应该把这些受试者看作是是特别脆弱的人群，应该采取措施允许合格的并已被告知研究信息的监护人或代理人，为受试者作出是否参与研究的代理决定，并为他们提供其他保护。

（三）患者监督和不良事件报告

建议29：所有的临床研究都要求有一项数据监测计划，这包括一个独立的数据安全和监测过程。同时，如果同行审查委员会提出要求，还应该向它们提供汇集的最新数据，再加上不良事件报告和正在进行的统计分析。

在干细胞临床试验过程中，应该密切关注受试者的福利，必须尊重受试者的隐私；同时，由于干预的效果和受试者的临床情况可能在试验过程中发生变化，因此允许受试者自由退出试验而不会予以惩罚。

建议30：受试者退出研究应该在有序的情形下进行，以保证其生理和心理的安全。考虑到移植细胞产物需长期置留，同时，考虑到实验性干细胞干预的特征，患者需要经历长期的健康监测。正在接受治疗的患者，其隐私还应该得到额外的保护。

建议31：为提高科学认识，应该征求研究受试者的同意，万一发生死亡，其是否愿意接受局部或全身尸检，以获取有关细胞移植及其形态和功能结果方面的信息。在提出尸检要求时，必须考虑到文化和家庭方面的敏感性。

这是一个敏感的问题，但是如果无法获得死后标本，则试验所产生的信息会大打折扣，从而影响到将来产品或操作（delivery）的改进。

建议32：研究者应该加强收集有关的经验性数据，它包括临床试验参与者的社会人口学特征、经济补偿水平（如果适用的话），以及因参与研究而获得的利益和伤害的性质和程度。这些数据对卫生服务的研究人员和决策者十分关键，它们有助于改进将来的临床试验的开展，也有助于评估从这些试验中获取的信息的应用，从而为干细胞干预的项目审批和保险范围的确定提供政策依据。

（四）研究结果的发表

ISSCR竭力主张研究的正面、负面结果，以及其他不良事件都要发表，以此增加细胞治疗临床转化的透明度，确保推动具临床有效性和竞争性的干细胞治疗的发展，同时也可以防止受试者在将来的临床试验中遭受不必要的风险。

建议33：研究者应该对研究的正面、负面结果，以及不良事件都是要发表。为确保科学信息的完整性，提升职业行为的最高标准，研究者在向非专业的媒体、病人权益保护团体或组织报告有关信息前，首先应该向专业的科学大会提交他们的研究结果，或将研究结果发表在由同行评审的科学杂志上。

七、干细胞研究的医学创新

长期以来，许多医学创新都未经正式的临床试验，就被用于临床实践。有些创新手段的确给临床治疗带来了显著和长期的良好效果，但同时另一些却是无效或有害的。与第二部分中曾提到的、把未获证明的干细胞干预用于商业目的的情形不同，ISSCR认为，在极其有限的一部分病例中，临床医生尝试对少数患有严重疾病的患者进行创新性的干细胞医学干预，可以得到辩护。

对待干细胞及其直接衍生物的创新性应用，固然需要慎之又慎，但首先应该对它有一个充分的认识。需要应用干细胞干预的疾病，可能是临床医生所碰到的最为棘手的病例，而对干细胞研究的兴趣，已经使患者人群对未来干细胞治疗的前景抱有高度期望。不过，由于干细胞及其直接衍生物在科学上的相对新颖性，当它们被用于病人时，会比其他非常规用药或改良后的外科技术，更具不可预测性。某些应用干细胞及其直接衍生物的医学创新治疗，可能不经意地违背医生“不伤害”的伦理原则，因为这些创新治疗造成的损伤可能大于利益。

创新医学治疗和临床研究的目的并不相同。一个医学上的创新程序并不能把被看作为临床研究。临床研究的目的在于掌握新的细胞或药物治疗、新的手术方法等的可普遍化的知识。特别是，临床研究并不把个体病人的利益作为关注的重点；同时，它也不是监督临床研究的人类受试者研究委员会所关注的焦点。与此相反，医学创新则不以产生普遍化的医学知识为目标。它最初的目的是为那些缺乏、甚至没有可接受的医学选择的病人，提供有可能成功的新型的临床治疗。可见，与临床研究不同，创新治疗的目的在于改善个体病人的状况。

尽管医学创新治疗探索本质上不属于研究，但它仍应该接受科学和伦理的审查，并对患者以适当的保护。对于干细胞医学创新试验而言，这一点尤其重要。

考虑到异位细胞注入有诸多不确定性，以及细胞产物的处理和加工制造有巨大的挑战性，ISSCR认为，只有在特殊情况下，尝试涉及干细胞及其直接衍生物的创新医学治疗，才可以被接受。为此，ISSCR预先提出了以下建议，主要适用于那些无法获得更好治疗选择的危重病人。

建议34：属于下列情形的，临床科学家可以不受正规的临床试验的约束，为极少部分患者提供未经证实的干细胞干预。

(1)有一份拟开展的干细胞干预治疗程序的书面计划，其内容包括：① 对于该程序为什么有相当大的成功机会，给出科学的理由和论证，其中包括是否符合有效性和安全性原则的临床前证据；② 解释为何在现有治疗方法的背景下，仍应尝试所提议的干细胞干预；③ 如在第四部分“细胞的处理和加工制造”中所讨论的，详细描述用于移植的细胞类型及其特征；④ 描述细胞是如何被使用的，包括佐剂药物、剂型（agents），以及外科手术等；⑤制定临床随访和数据收集的计划，以评估细胞治疗的有效性和不良反应。

(2)该书面计划由适当的专家进行同行评审，这些专家与项目本身无既定的利益关系。

(3)临床和管理层面的领导支持尝试医学创新的决定，并且，由机构对整个创新过程负责。

(4)所有的研究人员均具备恰当的资质，同时，实施干细胞干预的机构应具有相应的设备、同行评审规程，以及临床质量控制的监督体系。

(5)患者提供自愿的知情同意，他们必须了解，这种干预还未经证实，并能够证明他们理解其中的风险和利益。

(6)有针对不良事件的行动计划，包括及时和恰当的医疗措施，以及必要时的心理支持服务。

(7)有保险和其也恰当的资金及医疗资源，提供给在实施程序过程中出现并发症的病人。

(8)临床科学家有义务把他们在单个病人身上取得的经验，用于获得普遍性的知识，这包括：① 以系统和客观的方法确证结果；② 有向科学界传达研究结果（包括负面结果和不良事件）的计划，以促进批评性的评论（例如，向专业学术会议提交论文摘要，或在同行评审的刊物上发表文章）；③ 在尽量少数患者身上进行试验后，以适时的方式转向正式的临床试验。

不遵守上述标准可能会剥夺危重病人的利益，影响公众对干细胞研究的信任度。同时，也会不必要地推迟设计优良的临床试验。不过，许多提供干细胞治疗的机构也许会表示，他们提供的是其他治疗理念保守的医疗机构所无法提供的创新性医学治疗。如果这些标准在正式的临床试验范围外的临床干预中被严格执行，则将发现明显的缺陷，它会导致人们对尝试医学创新治疗的合法性提出质疑。

八、社会公正问题

任何研究都应该考虑到公正性问题，在干细胞转移研究中，公正性方面的考虑显得更加重要。首先，支持干细胞研究的伦理观点在某种程度上是基于这样的考量，即它有可能加深科学的认识，以此更好地理解疾病治疗；它也可以促成相关的技术和方法上的进步，从而为人们带来其他的健康收益。正因为如此，政府、机构、研究者和卫生服务提供者有责任直面公共利益问题，特别是有责任确保预期的利益可真实和公正地获取。其次，干细胞研究提供的潜在的新型治疗手段是可为全世界所有人共享。选择以何种方法应用，以及如何将它应用于临床治疗，必然要求对社会公正问题予以特别关注。

鉴于在研究的每个阶段都涉及社会公正问题，并且这一问题涉及研究者、机构、公司、资助者、评审委员会、伦理学家和决策者等不同实体，这就需要谨慎从事，并注意操作时符合当地的情形。

建议35：（地方、国家和国际层面的）监督管理机构必须把社会公正原则明确地纳入其评估范围。其措施包括：① 吸纳社区以及病人权利保护机构的人员参与公众讨论，让他们加入到审查委员会，参加监督委员会的评审；② 提供机会就有关伦理问题开展公开讨论；③ 由相应的机构落实社会公正的措施。

对于风险、伤害和潜在的可能性等研究中的重大问题，研究者不应盲目乐观，他们必须诚实地对待。同样地，对研究持反对态度的人也不应无端恐慌。讨论必须透明、精确而广泛，必须具互动性、批判性和公平性。

建议36：对干细胞研究的报道必须基于有科学根据的研究。对于研究失败、不良事件的发生，以及未能明显改善患者状况的情形，应该予以如实披露。患者权利保护者（Patient advocates）也须遵循相同的标准。

建议37：政府机构的决策应该有公众的参与。此类协商会议应该具广泛性和互动性。

建议38：为了使社会利益最大化，ISSCR认为应该注意以下内容：① 应该收集不同基因来源的干细胞系；② 研究者和机构之间的合作应着眼于使双方所发挥的作用达到最大限度的公平，着眼于提高彼此共同的能力及整个社会的利益；③ 公平获得十分重要。而对公平获得的确定，依据利益相关者（包括患者、卫生服务提供者、支付者、公司和政府）所认为的公平的经济条件和商业模式而决定。因此ISSCR鼓励各利益相关者开展公开讨论，以确定并评估可供选择的模式和条件，鼓励制订和评估知识产权、许可证发放、产品开发和公共资金的可供选择的模式，以促进公平而广泛地获得干细胞诊断和治疗。

建议39：作为一个理想化的伦理目标，如果某个干细胞治疗被证明确实能提供巨大的治疗利益，那么，商业公司就应该在其经济能力范围内，为资源贫乏国家的人们提供可负担得起的治疗性干预。如果不这样做，这些人可能完全没有机会获得干细胞治疗的益处。颁发干细胞治疗和诊断性干预许可的学术机构及其他单位，应该在知识产权许可中考虑这个因素。

ISSCR将继续倡导在决策者、公众和研究团体间进行对话，以在此类研究中确立社会公正的具体规范。

九、对指导原则的不断完善

建议40：这些指导原则还要作进一步的评价并修正，以适应科学的新发展，并着手解决转化研究中的具体问题。

十、感谢

该指导原则是由ISSCR干细胞临床转化工作组制定，这是一个由来自13个国家的研究者、临床医生、伦理学者和管理官员组成的多国家、多专业工作组，工作组希望对来自美国的FDA代表提供的帮助和咨询表示感谢。

附录(缩写和定义)

1 Allogenic Transplantation 同种异体移植: 是将细胞由捐献者移植给别一个人.

2 Autologous Transplantation 自体移植: 是病人把细胞移植给他（她）自己的.

3 Ectopic tissue 异位组织: 一种外来的组织,一个不同形式的组织或在非本地的位置,细胞产品转移的结果.

4 Ex vivo:（拉丁语,体外）是指细胞,组织或器官在体外加工处理后准备输入活体.

5 Homologous use: 同源使用: 按其本来的生理方面机制进行细胞治疗应用,例如造血干细胞移植再生的血液.

6 In vivo: (拉丁语,在活体内) 发生在体内.

7 In vitro: (拉丁语,在璃玻器皿内) 发生在体外.

8 Non-homologous use :非同源用途: 是指以该细胞原来的生理范围之外的情况来治疗,例如,用造血干细胞输入心脏来修复或再生心肌组织.

9 Teratoma 畸胎瘤: 一个良性的,是由所有三个胚层组织: 外胚层,内胚层和中胚,组成的复杂包块.用于评估干细胞的全能性（能形成身体内的所有组织）.

10 Tumorigenicity 致瘤性: 细胞的特性,它描述了形成肿瘤或细胞异常增生的潜力.

11 AHCTA,Alliance for Harmonisaition of Cellular Therapy.

12 Accreditation.细胞治疗认证统一联合会.

13 The American Association of Blood Banks (AABB) ,美国血库协会.

14 American Society for Blood & Marrow Transplantation (ASBMT),美国输血及输骨髓学会.

15 European Federation for Immunogenetics (EFI),欧洲免疫遗传学联盟.

16 European Group for Blood & Marrow Transplantation (EBMT),欧洲输血及输骨髓组织.

17 Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT),细胞疗法认证基金会.

18 International Society for Cellular Therapy (ISCT) (Europe),国际细胞治疗学会（欧洲）.

19 Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT(JACIE),ISCT-EBMT 联合认证委员会.

20 International NETCORD Foundation,国际NETCORD基金会.

21 World Marrow Donor Association (WMDA),世界骨髓捐献者协会.志谢 由衷地感谢沈铭贤，丘祥兴参与修改意见。