吴红霞 沈惠青 王 蕾 (浙江省肿瘤医院 310022)
膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤之一,经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是最常用的治疗方法,主要适用于表浅型膀胱癌,有些不适于做开放性手术的年老体弱者也可施予该术,作为治愈疾病或减轻症状的姑息疗法[1]。2009年1月至2010年12月,我科采用TURBT治疗膀胱癌67例,手术过程均顺利。现将围术期护理要点介绍如下:
1.1 术前访视 术前1天巡回护士到病房了解患者病情,询问有无手术史及过敏史,向患者及家属介绍手术方法及手术过程,耐心讲解术后留置尿管、膀胱冲洗的目的和意义。确诊后患者普遍存在悲观、失望和紧张、焦虑情绪,我们根据其不同的知识水平、生活经历、性格特点、家庭情况及心理状态,有针对性地进行疏导,讲解截石卧位的配合要点及必要性,使患者以较佳状态接受手术治疗。
1.2 器械物品准备 仪器准备包括显示器、电视摄像系统、冷光源、高频电刀,器械采用WOLF镜头,电切镜器械包括枪式电切操作件、镜鞘、电切环;其他物品包括已灭菌的灌注输液管道、三个器械护套、薄膜巾、会阴部器械包、尿道扩张器15~26号、冲洗用36~37℃袋装5%甘露醇(3000ml/袋,一般准备4袋)、消毒液状石蜡、三腔导尿管、截石卧位辅助用具、带过滤网的专用手术床插板、开腹手术布类包及器械包等。
1.3 仪器调试及放置 热情接待患者入手术间后认真核对各项信息,开通上肢静脉通路补充液体。检查手术所需各种物品器械是否齐全,仪器功能是否完好。进行电切术之前,检查电切镜是否处于备用状态,事先应试调其照明度及电切效能,仪器摆放须符合主刀医生的要求及习惯。一般电视摄像显示系统置于患者右侧,灌注系统置于术者左上侧,高频电刀置于左下侧,按医生要求调节电刀大小。
1.4 安置体位 硬膜外或全身麻醉后,协同手术医生、麻醉师置患者于膀胱截石位。上肢贴身放在身体两侧包裹于中单下,双下肢关节部垫好软棉垫,防止损伤腓总神经。两腿分开的角度以90~100度为宜,减少术中发生闭孔反射。支腿架不宜太高,术后放平肢体时动作要轻柔缓慢,安置好体位,在手术床上安置带过滤网的专用手术床插板,下面放置大号水桶,以盛放术中冲洗的甘露醇。
2.1 术中注意事项 常规消毒手术野和铺巾,在会阴部至过滤板处贴一块防水薄膜巾。保持手术床及布类的干燥,并在过滤网上铺一纱布,以防标本随冲洗液流失。按顺序接通电源,连接视频镜头、光源及电切线。打开各路开关,调节电凝功率为40W、电切功率120W,切割时掌握好时机可适当降低电切功率。点踏开关要迅速,接好膀胱灌注液(甘露醇),高度为80cm。术中膀胱保持半充盈状态(100~200ml),使膀胱壁保持一定的厚度,特别是女性,在充盈状态下极易穿孔。同时,巡回护士认真与手术医生清点手术器械及物品,包括检查其完整性,术后及时请手术医生在清点单上签全名。
2.2 插电切镜 在插电切镜之前,用液状石蜡棉球充分润滑尿道扩张器,按型号由小到大插入尿道先明确其管径的大小。插入尿道扩张器时,硬膜外麻醉患者如有不适感觉,护士可握住患者手,嘱深呼吸放松,通过心电监护仪观察生命体征。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱,拔除镜芯,换置手术镜。用30°成角窥镜从各个角度观察和熟悉肿瘤的特点,包括肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润情况、是否有蒂及与输尿管口的关系。
2.3 收集标本及留置导尿管 巡回护士及时观察,保证术中所需物品。应正确填写标本袋并及时收集保管好标本,手术结束与医生核对无误后送检。术后常规留置三腔气囊导尿管,根据引流出液体的颜色决定是否要继续行膀胱冲洗。膀胱冲洗液选生理盐水,温度要适宜(冬季25~30℃,夏季21~25℃),温度过高易致创面出血,过低则易诱发膀胱痉挛[2]。手术过程随时注意医生的无菌、无瘤操作。
手术结束用流动自来水初洗镜头后适酶浸泡15min,再次冲洗干净用软布擦干,禁止划伤镜面。使用软毛刷刷洗电切环后冲净擦干,手术器械初洗后适酶振荡15min再次冲洗。有管腔的器械先使用高压水枪冲洗再用气枪吹干,注意螺丝有无松动、脱落,并检查其完整性。特别要注意操作件死角处要充分浸泡清洗,保证器械表面清洁、光亮、无甘露醇白色结晶,器械上油保养消毒灭菌备用,术后2~3天入病房随访。
尿道狭窄是TURBT常见的并发症,由术中尿道扩张损伤或插入电切镜时损伤、术中漏电对尿道黏膜的灼伤等引起。在插入镜鞘前,使尿道内充满液状石蜡,减少镜鞘与尿道黏膜的接触,降低尿道黏膜灼伤的发生。稀释性低钠血症:保持术中低压连续膀胱冲洗,在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力。膀胱穿孔多由于手术野不清晰、术者操作欠熟练、电切过深所致。术中注意观察患者腹部情况,有异常及时报告。电切综合征(TURS)是一种严重的并发症,应提高手术技巧,尽量缩短手术时间。术中出血程度与肿瘤大小、质地及术者的熟练程度有关,一旦发现应立即电凝止血。
总之,为保证手术的顺利完成,手术室护士应充分做好各项准备工作,熟悉各种仪器的使用及性能,掌握器械的操作特点和使用方法,同时应了解手术的步骤及相关解剖,以便准确有效地配合手术。此外,术中还应密切观察患者的生命体征,并注意术后随访,以进一步提高护理效果。
[1]夏克良.经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱癌103例[J].内蒙古中医药,2010,29(12):83-84.
[2]梁健峰.经尿道膀胱肿瘤电切术治疗表浅膀胱肿瘤80例报告[J].第一军医大学学报,2005,25(9):1198.