鼻咽癌调强放疗加紫杉醇化疗29例并发医院感染情况分析

那夕明 万玲君 包晓英 陈世勇 (浙江省台州医院 317000)

调强放疗治疗鼻咽癌是目前最为先进的肿瘤放射治疗技术，提高了肿瘤控制率，并且降低了周围正常组织的受量，减少了正常组织的损伤。同时，联合紫杉醇类药物化疗，在临床治疗中也取得了较好的效果[1]。同步放化疗可导致患者急性期反应加重，也易诱发院内感染。本文回顾性分析2009年1月至2010年5月在我院实施调强放疗加紫杉醇化疗的29例鼻咽癌的病历资料，并针对化疗过程中并发医院感染的相关因素提出相应对策。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 29例均系在我院经病理学确诊的鼻咽癌患者，按2002年美国癌症联合委员会分期：Ⅲ～ⅣB；Karnofsky评分＞70分，白细胞＞4.0× 109/L，血小板＞100×109/L，肝肾功能正常。其中男性21例，女性8例；年龄34～67岁，平均56岁；住院时间49～71d，平均住院55d。

1.2 治疗方法 CT引导下根据肿瘤体积模拟定位，由物理师做计划勾画靶区，使用6MV X线，调强放疗，DT 70～80GY。紫杉醇60mg持续3h静脉滴注，如无不适1h后放疗，每周1次，共4～6次。化疗前12h及6h口服地塞米松10mg。用药前0.5h予异丙嗪25mg肌内注射、西咪替丁200mg静脉滴注。

1.3 标本留取和检测 根据感染部位不同，留取咽拭子、痰、中耳及放射性皮炎分泌物，连续检出同种病原菌＞2次为阳性。

1.4 结果

1.4.1 医院感染情况 本组29例，发生医院感染20例（69.0%），其中男性16例，女性4例；感染部位：口腔14例（70.0%），上呼吸道3例（15.0%），中耳、下呼吸道、颈部放射性皮炎各1例（各5.0%）。

1.4.2 感染菌株情况 并发医院感染的20例中，共分离出病原菌25株。革兰阴性菌12株（48.0%），其中肺炎克雷伯菌4株，大肠埃希菌3株，鲍氏不动杆菌2株，铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、阴沟杆菌各1株；真菌10株（40.0%），其中白色念珠菌9株，热带念珠菌1株；革兰阳性菌3株（12.0%），其中金黄色葡萄球菌2株，肠球菌1株；同时并发真菌与细菌感染者5例（25.0%）。

1.4.3 口腔黏膜炎与医院感染情况 根据黏膜急性损伤分级标准：Ⅲ级放射性口腔黏膜炎3例，均并发医院感染；Ⅱ级放射性口腔黏膜炎25例，并发医院感染17例（68.0%）；Ⅰ级放射性口腔黏膜炎1例，未发生医院感染。

1.4.4 抗生素、糖皮质激素应用与医院感染情况 所有病例在放化疗期间均治疗性应用抗生素，联合应用≥2种抗生素者21例，其中并发医院感染17例（81.0%）；应用1种抗生素8例，其中并发医院感染3例。另外，29例均经静脉滴注、雾化吸入、口服等途径应用地塞米松，其中应用≥150mg者16例，并发医院感染14例；＜150mg者13例，并发医院感染6例。

1.4.5 骨髓抑制与医院感染率 根据WHO抗癌药物骨髓抑制分度（0～Ⅳ度）标准：白细胞减少Ⅱ度7例，均并发医院感染；白细胞减少Ⅰ度14例，并发医院感染10例。

1.4.6 住院时间与医院感染情况 住院天数＜55d有12例，并发医院感染6例；≥55d有17例，并发医院感染14例。

2 鼻咽癌同步放化疗患者医院感染的危险因素分析

2.1 同步放化疗加重口腔黏膜损伤 放疗引起口腔黏膜反应多在DT20GY（2周）时出现，患者主诉咽痛、吞咽时明显加重，查体见口腔、口咽黏膜充血，浅糜烂伴水肿或有假膜等，常随剂量增加而加重[2]。口腔黏膜炎是肿瘤患者接受系统化疗过程中最常见和最令其感到痛苦的毒副作用之一，患病率达20%～100%[3]。本组29例均发生口腔黏膜炎，与上述文献报道一致。口腔黏膜损伤削弱和破坏了正常的机体屏障，破损部位成为病原菌入侵的门户，当机体抵抗力下降时容易导致感染发生。

2.2 不合理应用抗生素 有文献报道，过多的联合用药或更换多种抗菌药，特别是广谱抗菌药，易引起菌群失调导致二重感染[4]。激素能减轻口腔黏膜的局部水肿，使患者疼痛减轻，但长期或反复应用使机体炎症反应抑制，吞噬细胞功能减弱，淋巴细胞功能受损，患者机体的抗原抗体反应降低而诱发感染。本组联合应用抗生素≥2种者感染率为81.0%，使用糖皮质激素≥150mg者感染率为87.5%（14/16）。

2.3 骨髓抑制 放化疗均能引起骨髓抑制白细胞减少，尤其老年患者化疗后骨髓抑制期长，白细胞下降明显，极易导致条件致病菌感染。王文伟等[5]报道，癌症经放化疗后，其医院感染率随完成放化疗次数的增加而上升。本组白细胞减少Ⅱ度7例，均并发医院感染，白细胞减少Ⅰ度并发医院感染率为71.4%（10/14）。

2.4 放射性皮炎 放射性皮炎在头颈部及其他皮肤剂量要求高的放疗过程中几乎不可避免[6]。本组颈部放射性皮炎发生率100%。

2.5 住院时间长 因治疗需要鼻咽癌同步放化疗患者住院时间长，医院感染源比较集中，患者之间及医患之间接触机会增多，易发生接触性传播，增加感染的机会。本组住院天数≥55d者的医院感染率为82.4%（14/17）。

本文资料显示，Ⅱ级口腔黏膜损伤、联合应用抗生素、使用糖皮质激素≥150mg、白细胞减少Ⅰ度及住院天数≥55d是鼻咽癌同步放化疗患者医院感染的可能相关危险因素。由于本次观察例数较少，尚需扩大样本重复观察做进一步研究。

3 对策

3.1 加强口腔护理，指导有效咳嗽 向患者讲解保持口腔清洁的重要性，放化疗开始采用洗必泰漱口液、温生理盐水，于三餐前后、睡前交替漱口，预防口腔感染。出现Ⅱ级口腔黏膜损伤者，3%碳酸氢钠溶液每天4～6次漱口，防止真菌感染，重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（贝复济）外喷于口腔黏膜表面，以促进黏膜修复。也可自出现放射性口腔炎起，采用具有清热解毒、消肿止痛、防腐生机的中药制剂进行口腔含漱，控制口腔溃疡的发展[7]。伴有呼吸道感染、痰液黏稠不易咳出的患者，应给予雾化吸入，配合使用标准桃金娘油胶囊（吉诺通）、氨溴索等化痰药物，指导有效咳嗽，以促进排痰，加快感染控制。

3.2 合理选择抗菌药 发现口腔黏膜溃疡感染，每3～4d做1次咽拭子或痰培养，按照药敏试验结果选择抗菌药，严格控制预防性使用抗生素的适应证。控制激素的使用，有利于减少耐药细菌或真菌乘机大量繁殖。

3.3 加强病房消毒隔离，保护易感者 同步放化疗的患者，每周常规检查血象，若WBC＜3×109/L，须暂停化疗，给予升白细胞的药物。安排同种细菌感染者住在同一病房，防止交叉感染。发现耐药性铜绿假单胞菌、耐药性金黄色葡萄球菌感染应特别重视，将患者隔离住单人房间，床头悬挂警示牌，提醒医护人员注意和重视。操作前后及护理不同患者时均要洗手，必要时穿隔离衣，增加病房的空气消毒和桌面、地面的消毒次数。加强陪护家属的预防意识教育，病房备一瓶快速手消毒剂供其消毒，避免接触感染。

3.4 加强生活护理，保持个人清洁卫生 指导鼻咽冲洗器使用方法，每日2次行鼻咽清洗，及时冲洗鼻咽腔内的分泌物。放疗后期出现放射性中耳炎，应注意耳部的清洁卫生，及时行分泌物培养，选择正确的滴耳液。放疗期间指导患者穿无领纯棉内衣，保证颈部放射野皮肤暴露在外，减少摩擦，保持清洁干燥，适当选用鲜芦荟汁、三乙醇乳膏等保护剂，预防和减缓放射性损伤。对发生Ⅲ级放射性皮炎者，局部涂擦2%汞溴红溶液，效果不错。

3.5 加强护患沟通，及时止痛 本组有15例发生口腔黏膜炎者主诉进食疼痛加重，畏惧进餐，给予生理盐水250ml加普鲁卡因10ml、维生素B1210mg，每次10ml于餐前含漱。伴咽部疼痛者口含3分钟后缓缓咽下再进餐。按0～10数字疼痛量表（NRS）给予止痛评分，本组有7例＞4分，按癌症三阶梯疗法使用止痛药，减轻了患者痛苦。

3.6 加强营养，提高免疫力 鼻咽癌放化疗可引起口腔黏膜损伤及消化道反应，导致患者食欲缺乏，进食减少，出现营养不良，机体抵抗力下降。此外，放化疗后出现骨髓抑制导致机体免疫功能低下。因此，早期给予营养支持，适当使用免疫增强药，定期请中医科医生会诊，配合中医方面的调理扶正治疗，以增加患者抗感染能力，有利于缩短住院日，减少医院感染。

[1]韦燕，陈彦帆，赵善琳.放疗加紫杉醇治疗局部中晚期鼻咽癌的近期疗效[J].广西医学，2008，30（4）：506-507.

[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2002，562.

[3]田同荣.恶性肿瘤患者化疗引起口腔黏膜炎的危险因素分析[J].中国肿瘤临床与康复，2007，14（2）：186-189.

[4]黄瑞凤.院内感染相关因素与预防研究进展[J].护士进修杂志，2001，16（8）：593-595.

[5]王文伟，林欣莉.肺癌并医院真菌感染38例原因分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10（5）：344.

[6]谭榜宪，周业琴，胡劲，等.放疗患者的皮肤保护及放射性皮炎的防治[J].川北医学院学报，2006，3（21）：228.

[7]乔艳萍，王天松，邢玉梅，等.中药汤剂治疗急性放射性口腔炎的效果观察[J].临床合理用药杂志，2010，3（1）：64.