重度颅脑损伤后脑梗死23例护理

钟旭红 刘德强 (浙江桐乡市第二人民医院 314511)

外伤性脑梗死(TCI)是颅脑损伤后常见并发症，如不能及时发现诊治，病情将会加重，影响预后。而重型颅脑损伤后脑梗死患者往往因原发病情较重，难以及时发现，从而造成不良后果。本文回顾性分析2004年6月至2009年12月间我院收治的23例重型颅脑损伤后脑梗死患者的病例资料，并总结护理要点。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男性15例，女性8例；年龄15～68岁，平均39岁；致伤原因：高处坠落伤3例(13.0%)，车祸15例(65.2%)，打击伤5例(21.7%);伤后至发现脑梗死时间6h至10d，其中24h内3例，1～3d 12例，4～10d 8例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):3～5分12例(52.2%)，6～8分11例(47.8%);肢体运动障碍加重16例(69.6%)，意识障碍加重13例(56.5%)，8例(34.8%)表现为单侧或双侧瞳孔散大。

1.2 影像学检查 所有病例均因临床症状加重或症状难以用首次头部CT/MRI检查结果解释，经再次CT/MRI检查而证实，其中大面积梗死9例(39.1%)，多发梗死4例(17.4%)。梗死灶部位：基底节区9例(39.1%)，脑叶8例(34.8%)，小脑、脑干各1例(各4.3%)。

1.3 治疗及转归 梗死面积小或颅内压无明显升高者14例及脑疝1例给予脱水、抗凝等非手术治疗；大面积梗死致意识障碍加重，甚至形成脑疝者8例采用大骨瓣减压术，后期配合功能锻炼、针灸及高压氧等综合治疗。转归：住院时间10～52d，平均35d。出院时按格拉斯哥预后分级(GOS)评定疗效：死亡6例(26.1%)，中枢性呼吸/循环功能衰竭4例，肺部感染2例；存活17例(73.9%)，其中植物生存2例，重残2例，中残6例，恢复良好7例。存活者17例均获随访，随访时间4个月至6年，平均21个月，其中出院时植物生存状态的1例患者出院后5个月死于肺部感染，6例神经功能有不同程度的恢复。

2 护理

2.1 密切观察患者的病情变化是早期诊断的基础。因此，必须床头交接班，加强巡视。观察指标主要包括生命体征、意识变化、瞳孔变化、颅内压变化及肢体活动。发病72h内，每15～30min观察并记录一次瞳孔大小、形状、对称性及对光反射，每2h进行一次GCS评分。若出现意识由清醒转为意识不清或意识不清程度加重，瞳孔由等大变为不等大或双侧散大，对光反射由灵敏变为迟钝或消失，同时伴随GCS评分下降，预示有脑梗死或脑疝可能；持续心电监护，若出现血压升高、心率变慢、体温渐升、呼吸浅快等表现或颅内压由稳定逐渐升高，提示颅内压有升高可能；出现一侧肢体活动减少、肌力下降，有病理反射，提示脑梗死或脑疝可能，应立即通知医生，积极做好复查CT和急诊手术的各项准备工作。我们认为，若重度颅脑损伤者出现用外伤无法解释的症状和体征，或小脑幕切迹疝患者脑疝原因解除后意识状况无好转，应高度警惕梗死合并症的发生。

2.2 对于梗死面积小或颅内压无明显升高者，应注意病情变化：①嘱患者绝对卧床休息，床头抬高15～30度，避免躁动及情绪激动，限制家属探视，避免各种刺激。②记录24h出入量，保持水电解质、酸碱平衡。③保持呼吸道通畅，及时清理口腔及气道分泌物，减少因呼吸道不畅造成的脑缺氧。每2h翻身、拍背、变换体位，保持良肢位，防止压疮发生。④保持大小便通畅，培养良好生活习惯，定时排便，多吃粗纤维、高热量、高蛋白质、易消化饮食。锻炼床上大小便能力，多做腹部按摩，适当给予番泻叶等轻泻药，如便秘可用开塞露或肥皂水低压灌肠。尿潴留者行局部按摩热敷，必要时留置导尿，定期膀胱冲洗，间歇性开放，使膀胱定时充盈排空，以训练膀胱反射功能，促使膀胱功能的恢复。而对于梗死面积大、颅内压明显升高或脑疝形成的患者，做好各项急诊手术的准备工作，尽早手术治疗。

2.3 护理过程中合理安排输液，控制滴速，使用脱水药时应严格掌握用药时间、方法和剂量，保证脱水药按医嘱准确输入。保证充足液体量的输入，正确记录24h出入量。遵医嘱早期应用扩张血管药，加强基础护理，适当营养支持，做好安全护理及患者和家属的心理护理，帮助其正确对待病情，积极配合治疗和护理，可有效减轻患者的病残程度，利于功能恢复。

总之，提高护理人员对疾病的认识，加强临床观察，早期发现，及时诊断并积极进行相应的治疗，将有助于改善和提高患者的生存质量。