单侧肺水肿3例并文献复习

张 胜 李丹萍 林荣海 (浙江省台州医院 317000)

急性肺水肿常表现为以两肺门渗出为主的弥漫性病变，单侧肺水肿则比较少见，而且单侧肺水肿往往容易与肺部感染、浸润等相混淆。笔者对本院自2000年以来收治的3例单侧肺水肿病例，进行了回顾性分析，并文献复习。

1 临床资料

1.1 一般资料 3例中男2例，女1例；年龄25～63岁；均为右侧肺水肿；急性心肌梗死2例(前壁、前间壁各1例)，冠心病、糖尿病、双下肢动脉粥样硬化行左股浅动脉球囊扩张+支架置入术后1例。

1.2 临床表现 3例均有胸闷、气促、喜高枕位、颈静脉怒张、肺部湿啰音，咳泡沫样痰、胸痛、心尖部收缩期杂音各2例，发热1例。心脏彩色多普勒：射血分数20%～45%，3例二尖瓣中重度反流，均有左室扩大。2例B型钠尿肽大于1000pg/ml，1例无此资料。

1.3 治疗及转归 给予吸氧或双水平无创正压通气、利尿、强心治疗，心肌梗死者加抗血小板药，1例合并感染加用抗生素，1例二尖瓣反流患者急诊手术治疗。结果3例肺水肿完全缓解，时间12小时至3天。1例1周后复查肺CT仍有少许渗出，考虑感染灶还未完全吸收。

2 讨论

肺水肿发生的机制主要为毛细血管内外的压力差，内皮完整性改变及淋巴回流障碍，主要表现为双侧肺门区的蝶形渗出影。单侧肺水肿诱发原因多样：报道中以左心功能衰竭伴中重度二尖瓣反流者多见；其他包括复张性肺水肿、肺动静脉短路、肺血管血栓形成、支气管梗阻、全麻术中以及气管插管[1]等。其好发部位为右肺特别是右上肺野。Misawa等[2]报道1例急性心肌梗死并发右肺单侧水肿，肺CT扫描未发现两侧肺野及血管异常，但是同位素肺灌注扫描提示左肺血流灌注减少，推测左肺实质存在组织学上的改变是导致单侧肺水肿的原因。Lesieur等[3]通过经食管超声心动图研究3例二尖瓣反流患者后发现，血液经二尖瓣反流后直接喷射入右肺静脉致肺毛细血管压力升高是肺水肿的原因。Kondo等[4]报道1例嗜铬细胞瘤患者，心脏超声提示心脏大小正常，无瓣膜反流，但心脏射血分数低，推测其可能与心功能一过性衰竭加上大量儿茶酚胺释放致毛细血管后静脉压力增加，从而导致肺泡毛细血管压力增加，以及诱导局部中心粒细胞聚集有关。其余好发右肺野的可能机制为：①左侧胸导管使左侧淋巴液引流较右侧畅；②心衰患者喜右侧卧位；③左室肥大常压迫左肺动脉，以致右肺血流相对增多；④肺部疾病、血栓形成、血管外压迫致使左右肺动脉压力不等，以及重力原因致局部流体静压升高等。

本文3例均为左室扩大伴二尖瓣反流患者，肺动脉未见明显增宽，肺CT未见心室压迫肺动脉征象，似不支持心室增大压迫肺动脉致肺水肿的病因推测。3例均伴有二尖瓣中重度反流，作者倾向于血液经二尖瓣反流致右肺毛细血管压力增高致肺水肿的推论。遗憾的是，3例均未行心内导管造影及经食管超声检查。此外，本文1例合并发热患者，肺水肿完全缓解5天后复查，肺CT仍见右上肺少量残余渗出病灶，考虑合并局部肺感染可能。

单侧肺水肿临床上往往与单侧性肺泡或间质浸润相混淆，容易误诊。心脏超声、胸片、心电图、B型钠尿肽以及利尿治疗的效果可以帮助我们诊断。一般来说，临床上出现心衰症状，辅助检查有左心功能不全、二尖瓣反流依据，利尿后72小时内迅速缓解的单侧肺渗出病变患者，需考虑该疾病。单侧肺水肿大多存在心脏功能不全，故心源性肺水肿的治疗也适合于单侧肺水肿的治疗。对于二尖瓣中重度反流患者，考虑外科手术治疗。

[1]Goodman BT，Richardson MG.Case report：unilateral negative pressure pulmonary edemaa complication of endobronchial intubation[J].Can J Anaesthesia，2008，55(10):691-695.

[2]Misawa Y，Konishi H，Hasegawa T，et al.Unilateral pulmonary edema in a patient with ischemic heart failure[J].Jpn Heart J，1997，38(6):859-863.

[3]Lesieur O，Lorillard R，Thi HH，et al.Unilateral pulmonary oedema complicating mitral regurgitation：diagnosis and demonstration by transoesophageal echocardiography[J].Intensive Care Med [J].2000，26(4):466-470.

[4]Kondo K，Yokoyama A，Nakajima M，et al.Pulmonary edema in pheochromocytoma[J].Internal Med 2004，12:1101-1102.