糖尿病足定级分类换药法76例临床分析

王雨苗 郭定刚 (浙江温岭市中医院 317500)

糖尿病足是指因糖尿病的神经病变、末梢神经感觉障碍及自主神经损害、下肢血管病变(如动脉硬化闭塞)、皮肤微循环障碍以及细菌感染所致的足部疼痛、溃疡、坏疽等病变的统称。2003年12月至2009年2月，本院共收治糖尿病足76例，我们在一般处理及全身治疗的情况下，采用定级分类换药法，取得较好效果。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 76例中男42例，女34例；年龄41～82岁；均确诊为2型糖尿病。以糖尿病足首发，无糖尿病病史13例(17.1%)；余63例(82.9%)均有糖尿病病史，时间2个月至19年。有机械损伤、毒虫咬伤、冻伤、烫伤等诱因53例(69.7%)，余23例(30.3%)诱因不明。

1.2 局部定级分类换药及预后 我们在一般处理及全身治疗的同时，进行局部定级分类清创换药治疗。我们采用的是 Wangner分级[1]。

1.2.1 0级的处理 本组1例(1.3%)，表现为肢端供血不足，伴疼痛明显，第1、2足趾畸形。我们仅采用足部保暖，中药活血化瘀洗剂泡洗，治疗2周，症状改善明显后出院，不需要清创换药处理。

1.2.2 1级的处理 本组11例(14.5%)，其中以水泡及血泡为主要表现4例，一般采用清除泡内积液，加局部碘附纱条湿敷，疑有深层皮肤损害的直接清除泡膜观察，加局部碘附纱条湿敷，2周后均愈合。鸡眼1例，在皮肤科医生帮助下清除鸡眼，开放创口，碘附纱条湿敷引流3周后愈合。单纯胼胝2例，胼胝并中心浅溃疡1例，治疗先以温盐水泡软，后以砂纸、磨脚石、剪刀磨平或剪除部分胼胝，覆以凡士林纱条，6周后溃疡愈合胼胝改善但不能完全消退，仍需适时随访处理。冻疮1例，表现为表皮破裂感染，清除表皮后可见多处皮肤发白缺血表现，部分发白皮肤经治疗后好转，趾端2处皮肤变黑坏死进展为2级糖尿病足，按2级糖尿病足处理。烫伤2例，为洗脚时双脚的浅Ⅱ度烫伤。我们采用清除水泡后先用碘附纱条湿敷3～5天，部分不能清除的待脓痂形成后逐步切痂。切痂要在血糖控制理想，药敏提示的有效抗生素应用以后进行，脓痂形成常伴随溶痂，清创时在痂下间隙进行切痂注意勿出血，切痂换药治疗中应注意引流的通畅。清创后的创面我们采用优锁尔湿敷，待渗出减少后逐步加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子。2例治疗6周后均进展为2级糖尿病足。

1.2.3 2级的处理 本组40例(52.6%)，有感染病灶突破皮肤形成轻度的蜂窝织炎，或有皮肤灶性干性坏疽，肌腱韧带无破坏。对本组感染早期可用双黄液湿敷，待局限性脓肿形成后，可切开减压引流，但不急于做大面积扩创手术，一定在血糖控制理想，及药敏提示的有效抗生素应用以后进行。我们在蚕食清除坏死组织后，采用优锁尔纱条引流，注意保护肌腱及韧带，在皮肤与韧带间形成肉芽组织，填塞创口。本组有2例进展为3级；1例逐步进展为4级糖尿病足，出院时溃疡愈合小于最大直径的1/2，判定为无效。

1.2.4 3级的处理 本组14例(18.4%)，特点为蜂窝织炎融合，脓性分泌物及坏死组织较多，组织坏死常影响血供致远端足趾皮肤坏疽。我们在血糖控制理想，药敏提示的有效抗生素应用以后进行蚕食清创，以保证远端血供。对引流不畅的创口可扩大切口或多口引流，用于引流的碘附纱条或优锁尔纱条尽量拧干，并加强每日换药次数。虽然3级糖尿病足肌腱及韧带灰白组织失活明显，但切除失活肌腱及韧带仍需慎重。这一阶段的一般及全身治疗极为重要，一般经过3～4周的治疗，脓腔深部才会逐步形成肉芽隔绝感染扩展，进行蚕食清创时注意保留较多的皮肤。本组有4例进展为4级糖尿病足，出院时溃疡愈合小于最大直径1/2，判定为无效。

1.2.5 4级的处理 本组9例(11.8%)，严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，发生湿性或干性严重坏疽。本级已属于重度坏疽，截趾常不可避免，治疗重点是在3级治疗原则的基础上选择合适时机截肢(趾)治疗。本组1例因为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染控制不良、血糖控制不佳，糖尿病足进展为5级，最终采用经跖骨截肢术。另1例因合并动脉粥样硬化闭塞症，经上述治疗40天后，进展为全足坏疽，我们采用了小腿上1/3高位截肢治疗。

1.2.6 5级的处理 本组1例(1.3%)，坏疽影响到整个足部，全部感染坏死，分级后行小腿上1/3高位截肢。

2 讨论

糖尿病足的发病机制至今尚未完全清楚，目前的认识是与血管、神经病变及感染、代谢紊乱多因素有关。近年来文献关于糖尿病足全身治疗的总结较为全面，提供的方案亦能较为有效的控制糖尿病及糖尿病足的发生发展，但局部治疗中的个体精细化诊疗的报道却不多见，而且糖尿病足的防治必须强调多学科协作，其中足病师起着较为关键的作用[2]。由于我国没有足病师专业，在基层医院常由普外科医师担当，因缺乏相关的换药治疗指导方案，常使治疗适得其反。

通过分析，我们发现，对于烫伤、冻伤诱因所致的糖尿病足，在初期表现为1级，随着治疗进行，常进展为2级及以上，临床医师治疗时应当重视。本组结果表明，3、4级糖尿病足在治疗过程中容易进展为下一级，故要特别注意规范治疗。对于进展为下一级的患者，不要急于截除坏疽足趾，给予坏死骨片蚕食剔除是个不错的方法。

另外，糖尿病足治疗中开放引流创口及截肢(趾)后未缝合创口较多，常有湿敷药物及纱条的应用，文献中较多的提到各种药物浸渍纱条。我们的经验是，并非单一应用某种纱条即能改善疗效，但其疗效常与纱条的放置方式及干湿程度、引流效果有关。药物浸渍纱条本身作用主要为抑制细菌和其他微生物生长，适当促进肉芽组织形成，笔者认为只要有上述两种作用的纱条均可应用于糖尿病足的换药治疗。

在治疗过程中，因临床医师经验及技巧的局限性致某些糖尿病足分级为1、2级的患者越治越重，给患者造成巨大的损害，故当前阶段在院期间控制糖尿病足的进展尤为重要。我们通过回顾性分析本院收治的76例糖尿病足患者的治疗过程，总结细化清创换药方法，认为结合一般处理及全身治疗，定级分类换药的方法是现阶段基层医院处理糖尿病足较为有效的局部处置方案。

[1]王玉珍，许樟荣.糖尿病足的检查与诊断分级[J].中国实用内科杂志，2007，27(7):489-492.

[2]许樟荣.我国糖尿病足研究的现状与思考[J].中国糖尿病杂志，2007，15(11):641-642.