不同时机的早期鼻-空肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者的影响

李建萍 李兆申 湛先保 张英英 胡妞妞 陈莉

·论著·

不同时机的早期鼻-空肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者的影响

李建萍 李兆申 湛先保 张英英 胡妞妞 陈莉

目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)患者早期鼻-空肠内营养(EN)支持的时机及其可行性和安全性。方法收集72例SAP患者，按数字表法随机分为观察组和对照组。观察组实施EN的时机为患者循环相对稳定，腹胀减轻，闻及肠鸣音；对照组实施EN的时机为生命体征稳定，肠蠕动恢复，无腹胀，有排气及饥饿感。比较两组患者分泌物培养情况、住院时间、总住院费用等的差异。结果两组患者咽拭子、痰、中段尿培养阳性率无显著差异，但观察组粪培养阳性率为5.6%，明显低于对照组的33.3%(P<0.01)。观察组的住院天数、住院总费用分别为(26.0±15.2)d和(78 910±77 734)元，明显低于对照组的(32.9±22.3)d和(149 528±145 936)元(P<0.05)。结论适当提前实施EN是安全可行的，对缩短病程、降低住院费用等方面均有积极的作用。

胰腺炎，急性坏死性； 肠道营养； 营养支持； 住院时间； 护理； 时机

资料与方法

一、临床资料

选取2007年1月至2008年12月长海医院消化内科收治的72例SAP患者。诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[4]。按数字表法将患者随机分为对照组和观察组，各36例。观察组男22例，女14例，年龄22～74岁，平均(53±15)岁；对照组男23例，女13例，年龄26～75岁，平均(51±15)岁。两组性别、年龄无显著差异。两组患者均给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗生素等综合性非手术治疗。观察组放置鼻-空肠管的时机为患者循环相对稳定，腹胀减轻，闻及肠鸣音；对照组放置鼻-空肠管的时机为患者生命体征稳定，肠蠕动恢复，无腹胀，有排气及饥饿感。

二、肠内营养方法

选用聚氨酯材料的Folcare螺旋形鼻-肠管。在内镜引导下将鼻-肠管头端置于屈氏韧带下方30～40 cm处，并经X线透视确定。妥善固定管道，防止扭曲、滑脱。

置管后1～2 d给予生理盐水或5%葡萄糖500 ml，然后采用肠内营养输注泵给予预温至36～41℃低脂配方的营养液，如百普素、百普力等。遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快的原则，逐渐达到患者所需的量及浓度要求[5]。每次输注后用25～50 ml冷开水冲洗管道，平均8 h冲洗管道一次。同时加强口、鼻腔护理。

三、统计学处理

结 果

一、肠内营养开始时间

观察组患者在入院后1～22 d内开始EN，其中18例(50%)患者在1～2 d后开始，3例(8.3%)在3～4 d开始，12例(33.3%)在5～10 d开始，3例(8.3%)在入院后10 d以上开始，EN开始时间平均为(4.5±4.4)d。对照组患者在入院后2～15 d开始EN，其中1例(2.8%)在入院后2 d开始，5例(13.9%)在入院后3～4 d开始，22例(61.1%)在入院后5～10 d开始，8例(22.2%)在入院后10 d以上开始，EN开始时间平均为(8.5±5.6)d。观察组EN开始时间显著早于对照组(P<0.01)。

二、分泌物培养

观察组患者咽拭子、痰、中段尿及粪培养阳性检出率分别为13.9%、29.8%、11.1%和5.6%；对照组分别为25.0%、44.4%、23.0%和33.3%。观察组仅粪培养阳性率显著低于对照组(P<0.01)。

三、压疮、肺部感染发生率

观察组发生肺部感染5例(13.9%)，压疮1例(2.8%)；对照组发生肺部感染12例(33.3%)，压疮2例(5.6%)。对照组虽高于观察组，但无统计学意义。

四、住院天数和住院总费用

观察组患者平均住院天数为(26.0±15.2)d，其中14例(38.9%)住院<20 d，13例(36.1%)住院20～29 d，5例住院30～39 d，4例住院超过40 d；对照组患者平均住院天数为(32.9±22.3)d，其中8例(22.2%)住院<20 d，12例(33.3%)住院20～29 d，7例住院30～39 d，9例住院超过40 d。观察组患者住院天数显著短于对照组(P<0.05)。观察组患者住院总费用为(78 910±77 734)元，其中20例(55.6%)花费不到5万，7例(19.4%)花费5～9万，4例(11.1%)花费10～14万，5例(13.9%)花费超过15万；对照组住院总费用为(149 528±145 936)元，其中8例(22.2%)花费不到5万，10例(27.8%)花费5～9万，7例(19.4%)花费10～14万，11例(30.6%)花费超过15万。观察组的住院总费用显著低于对照组(P<0.05)。

讨 论

SAP患者大多存在高代谢、高分解状态，负氮平衡严重，加之禁食及胃肠减压，患者出现营养不良及水、电解质紊乱，导致其并发症和病死率的增加，因而营养支持是SAP治疗的重要环节。全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)是临床上营养支持的两个有效途径，两者在维持氮平衡和临床耐受性方面效果相当，但EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生理状态，有利于内脏蛋白的生成和调节，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道菌群易位，并发症明显少于PN，且更经济。

SAP病程早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道缺血、缺氧、不同程度水肿和麻痹，通透性增加[5]，此时行EN支持不仅难以消化吸收，反而会加重肠道损害，增加肠道细菌和毒素的易位，且患者也会发生严重的腹胀而难以耐受[6-9]。对于EN开始的时机，国内、外尚未形成共识。以往我们都在患者入院确诊后24～48 h实施PN，待血、尿淀粉酶恢复正常，生命体征稳定，胃肠功能恢复(腹胀减轻，有排气、排便、饥饿感)后置鼻-空肠管过渡到EN[10]。实践证明其对提高SAP救治成功率、降低住院费用起到了积极的作用。但这个时机是不是最合适，国内外学者有争议。为了寻求更合适的EN时机，在预实验的基础上，我们在患者循环相对稳定、有肠鸣音、腹胀减轻的前提下就实施经鼻EN支持。结果显示，这些患者咽拭子、痰、中段尿及粪培养阳性检出率、平均住院天数和住院总费用均较实施以往EN时机的患者要低，提示提前实施EN对于增强患者抵抗力、降低院内感染率、改善临床转归、缩短病程、降低住院费用等方面均有更积极的作用，可产生很好的社会效益和经济效益。

在实践过程中，我们要注意以下几个问题：(1)不能一味地强调早，要掌握指征。本组有1例患者因病情反复，胃肠功能恢复缓慢，所以在入院后22 d才放置鼻-空肠管。(2)要防止EN营养管移位。初次管喂前一定要在X线下确认管尖端位置。一旦怀疑移位要重新定位、调整。(3)严密监测血糖和血脂水平。由于应激反应，SAP患者常有血糖升高和有高脂血症。因此行EN支持时应适时调整EN制剂中的碳水化合物和脂肪含量[11]。控制目标为血糖<8.3 mmol/L，血脂<4.4 mmol/L。针对胰岛素抵抗和糖耐量下降，依据监测指标适当添加外源性胰岛素，减少葡萄糖的用量。

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2011-01-13)

(本文编辑：吕芳萍)

Effectsofdifferenttimingofearlynaso-jejunalnutritionalsupportonsevereacutepancreatitispatient′sprognosis

LIJian-ping,LIZhao-shen,ZHANXian-bao,ZHANGYing-ying,HUNiu-niu,CHENLi.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the timing of early naso-jejunum nutritional support on severe acute pancreatitis(SAP) patients and its feasibility and safety.Methods72 patients with SAP were enrolled and randomized into experiment group and control group according to random number. EN (enteral nutrition) was administrated in the experiment group when the patients′ circulation were relatively stable, abdominal distention decreased and the bowel sound could be heard; while EN was administrated in the control group when the patients′ vital signs were stable, and peristalsis recovered with exhaust and sense of hunger, without obvious abdominal distention. The cultivation of secretions, hospital stay and overall cost of hospitalization were evaluated in the two groups of patients.ResultsThe throat swabs, sputum culture, mid-portion urine culture of the two group were not significantly different. But the fecal culture in the experiment group was significantly lower than those of the control group (5.6%vs. 33.3%,P<0.01); the hospital stay and overall cost of hospitalization in the experiment group was (26.0±15.2)d and (78910±77734)Yuan, which were significantly lower than those in the control group [(32.9±22.3) d and (149528±145936) Yuan,P<0.05〗.ConclusionsAppropriately bringing forward EN is safe and feasible, which can shorten clinical course and reduce the cost of hospitalization.

Pancreatitis, acute necrotizing; Enteral nutrition; Nutritional support; Length of Stay; Nursing care; Timing

现代医学的发展已使SAP的病死率由50%～70%下降到10%左右，其中，营养支持是一个至关重要的因素。以往SAP早期的营养支持采用肠外营养(parenteral nutrition, PN)[1]，但长期肠外营养支持引起的肠源性感染率增加和导管败血症已受到了广泛的重视[2]，故应尽早实施肠内营养(enteral nutrition, EN)[3]。但什么时机实施EN最合适是近年来临床工作中的困惑。为此，本文探讨SAP患者早期经鼻-空肠置管的EN的时机及其可行性和安全性。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.007

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email:zhsli@81890.net