手部外伤性异物的治疗体会

章开衡 沈尊理 黄燮青

手是人类劳动和生活的重要器官，手部的感觉灵敏，其外观也是人体美容的重要组成部分(尤其是女性)。手部异物的残留会影响工作和生活，在取出异物的同时应尽可能地保留手部的感觉和运动功能，并减少瘢痕，保持手的外形良好。我院近十年来对126例手部异物患者进行了取出术，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年9月至2011年10月间，共收治手部异物患者126例，其中男性75例，女性51例；年龄15～62岁，平均28岁；异物存留时间为30 min至2年；术后随访1～8个月。

软组织内异物残留的主要原因:缝纫工以断针多见，车工和铣工以铁屑为多，木工以枪钉为多。其他如铆钉、金属钮扣、铁丝、玻璃、仙人掌刺、木刺、鱼钩、火药爆炸伤的爆炸物残留等均有。

1.2 方法

术前采用X线正、侧位片，彩超等进行检查，术中以C臂机检查定位。手术在臂丛或局部麻醉下进行，甲下异物(断针、木刺)的大部分患者采用切除部分指甲，取出异物。仙人掌刺行拔除或局部扩大切除，术中注意保护手部重要的神经、血管。手部爆炸伤术中异物取出后C臂机摄片复查。所有异物取出患者术后均行X线复查。

2 结果

本组126例患者中，121例顺利取出异物，每次手术时间平均15 min。65例甲下异物患者中，18例行拔甲后，新生指甲欠平整，外形欠佳；47例采用了指甲部分切除，术后指甲生长良好。15例仙人掌刺伤异物取出术后，有5例局部仍有红、肿症状，约2～3周后自行消退。1例鱼刺异物患者术中拔出2枚鱼刺，术后X线复查发现还有1枚，再次手术取出，对照术前X线片，发现共有3枚，其中2枚重叠。1例手部断针存留2年的患者，术中因断针生锈，取出时碎裂。1例爆炸伤患者，因手术切口较小，异物取出后C臂机检查未见异常，术后X线复查发现仍有异物残留，未引起注意，2天后伤口流脓，再次行清创处理，后自愈。

3 讨论

手部外伤性异物较多见，详细的病史及体格检查是诊断的关键，同时需将受伤原因、部位、受伤类型和伤情紧密结合起来，综合分析，全面诊治。不少异物存留位置比较表浅，无需行其他检查即可明确诊断，而术前精确定位是手术成功的关键[1]。目前，对于异物的辅助检查较多，如高频超声对于异物的定位有重要价值，但易受肌腱、骨、瘢痕等干扰[2]；金属丝网格三维定位器[3]操作较复杂，不易掌握；超声成像[4]实时引导下的微创介入摘除，治疗难度大，且超声诊治技术不易为临床医生所掌握，需有经验的超声专科医生参与完成，对于手部急诊手术并不适用；经X线透视下单针或双针定位法[5]、单电极金属异物探测器[6]等方法已用于动物实验，尚未在临床得到广泛应用。大多数塑料、木屑甚至鱼骨是透光的，因此我们可选择超声、MRI等检查来定位[7-9]。手术时因手部体积不大，易于定位掌握，定位后常规沿异物表面切开即可。

目前对于不能取出的或手术难度较大的异物，可在2～3月后，待异物形成异物结节后取出。但是，我们认为，手部异物应尽可能早期取出，因为人手从事精细工作，感觉特别是触觉敏锐，稍有异物感就会带来工作、生活上的极大不便。手部每天都要进行大量的动作，异物可能会随肌腱、肌肉的活动而移动，尖锐的、有棱角的异物会损伤手部的血管、神经，引起疼痛、出血、血肿、感觉减退、麻木等症状，甚至导致患者的心理障碍。部分患者对木刺异物的残留不太注意，实际上木材外露部分均带有大量细菌，残留在手上会随体液的浸泡变软、变酥，增加手术难度，并容易导致感染。

指甲是人体美学的重要组成部分，甲下的异物如果单纯拔甲取出，会引起甲床毛糙、不平整，导致指甲生长不良甚至畸形。即使将指甲复位缝合，也容易引起甲下感染。指甲生长缓慢，拔甲后需3个月左右才能完全生长，对患者生活影响很大。枪钉、铆钉击伤常会击穿指骨，造成骨、肌腱甚至神经缺损，而留下一定的后遗症，需作二期修复。鱼钩上有倒刺，不能做简单的拔除，否则易损伤手指的血管、神经。鱼刺多能在X线片上显影，术前要仔细读片，以免漏诊，术后一定要行X线复查。仙人掌刺更应尽早取出，因为有的仙人掌虽然无毒，但其刺含生物碱，刺入后会引起皮肤红肿、疼痛。体内存留时间较长的金属物，特别是生锈的铁针等，应尽可能大范围切除，以免术中碎裂，增加手术难度。爆炸伤的异物数量多，且散在，术中应尽可能取出，清创要彻底，否则局部被烧伤组织的坏死可引起感染。手指掌侧及手掌部如术后皮肤较紧张，切除后可行局部皮瓣修复。

[1]闫振山.软组织内异物279例取出体会[J].创伤外科杂志,2005,7(4):282-283.

[2]范峻,邢光富,秦贤举,等.软组织内金属异物取出方法的探讨[J].中国实用外科杂志2007,27(4):308-309.

[3]邢光富,范峻,杨杰,等.软组织内移位金属异物所取方法的研究[J].外科理论与实践,2001,6(3):166-167.

[4]Callegari L,Leonardi A,Bini A,et al.Ultrasound-guided removal of foreign bodies:personal experience[J].Eur Radiol,2009,19(5):1273-1279.

[5]汪维生,陈锡林,李强.外伤性软组织内异物186例处理体会[J].中国实用外科杂志,2000,20(3):171-172.

[6]王力刚,张根民.单电极金属异物探测器取出猪体内异物的实验研究[J].2010,23(6):454-455.

[7]Saboo SS,Saboo SH,Soni SS,et al.High-resolution sonography is effective in detection of soft tissue foreign bodies:experience from a rural Indian center[J].J Ultrasound Med,2009,28(9):1245-1249.

[8]Hunter TB,Taljanovic MS.Foreign bodies[J].Radiographics,2003,23(3):731-757.

[9]Shrestha D,Sharma UK,Mohammad R,et al.The role of ultrasonography in detection and localization of radiolucent foreign body in soft tissues of extremities[J].J Nepal Med Assoc,2009,48(173):5-9.