厦门市手足口病疫情分析及中医药诊治体会※

● 唐金模 陈国良

厦门市手足口病疫情分析及中医药诊治体会※

● 唐金模*陈国良▲

手足口病 厦门 疫情分析 中医药诊治

手足口病(Hand－food－mouth disease HFMD)是由肠道病毒引起的婴幼儿常见传染病之一，最早在1957年由新西兰Seddno首次报告，1958年加拿大Robinson从患儿粪便和咽拭子标本中分离出柯萨奇病毒，1959年在英国伯明翰流行时Alsop氏等首先提出HFMD命名，1969年由美国首次确认肠道病毒EV71，1969～1970年日本曾暴发过大流行。欧洲、美洲和亚洲多个地区相继发生大流行;我国自1981年在上海首先报道，其后北京、河北、天津、吉林、山东、湖北、青海、广东、台湾等都有发病，除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告。2008年春季手足口病在我国安徽局部范围引起了大流行，少数重症患儿死亡，引起了政府和社会高度关注，于当年5月2日把手足口病列入丙类传染病，制定了防治指南，并认识到中医药防治手足口病有明显优势，我们在临床实践中也体会到运用中医药辨证论治普通型的手足口病，确实有良好效果。

手足口病的最常见的病毒为柯萨奇病毒A16(coxsackievirus 16，CoxA16)和肠道病毒71(enterovirus71，EV71)［1］，多发生于 5 岁以下的婴幼儿，临床以发热和手、足、口腔及臀部等部位的皮疹、溃疡为特征［2］。少数患者可引起心肌炎、神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎等严重并发症，可危及患儿生命。根据我国卫生部的统计数据，2009年，中国大陆HFMD报告病例数1155525例，死亡353例，死亡率30.55/10万［3］。2010年1月1日至7月31日，我国共报告手足口病例1346504例，死亡736例，死亡率54.66/10万，不仅仅发病人数远远超过2009年全年，且病死率为2009年的1.79倍。手足口病疫情并未得到理想的控制，防控形势依然严峻，已成为我国最为严重的传染病疫情之一。2010年3月，我院作为主要参研单位之一，参加国家中医药管理局2009年度传染病行业重大专项“中医药治疗手足口病(普通型)临床方案及诊疗规律研究”科研项目。本文就2010年1月1日至7月31日厦门市手足口病疫情及我院中医药诊治手足口病体会简述如下:

1 疫情概况

1.1 发病率 2010年1月1日～7月31日全市6个区均有报告，共报告3520例手足口病病例，其中重症病例44例，死亡2例(均为EV71阳性);报告发病率为141.37/10万;实验室确诊病例1223例，实验室确诊率34.7%。

1.2 时间分布 见图1，发病从3月初开始呈逐周上升趋势，第20周报告病例数最多，之后呈下降趋势，各周报告病例数均高于去年同期

1.3 疫情特点 ①我市手足口病防控形势仍然比较严峻;②手足口病疫情主要流行于流动人口密集地区;③表现为分布广、疫点多;④婴幼儿比例大，以学龄前散居儿童为主;⑤持续时间长，全年均可发病;⑥与往年比较疫情正处于上升阶段;⑦每年在4月至7月份间达到高峰，尤其在第20周前后出现明显的高峰期。

图1 厦门市2010年手足口病发病时间分布情况

2 病原谱分析

全部3520例临床诊断病例中，2024例送检了肠道病毒，阳性者1223例，送检阳性率60.4%。本文以2024例送检了肠道病毒的病例为对象，对厦门市2010年1～7月份手足口病病原谱做简要分析。

2.1 病例与方法

2.1.1 病例来源 全部2024例患儿均为2010年1月1日～2010年7月31日厦门市各医疗机构接诊或收治的手足口病患儿，其中44例为重症型(含死亡2例)，其余均为普通型，患儿来源地覆盖厦门全市，包括位于厦门岛内的2个行政区和厦门岛外的4个行政区。临床诊断标准均依照卫生部颁发的《手足口病诊疗指南(2010年版)》所规定的临床诊断标准，即:发热伴手、足、口或臀部皮疹。全部病例均有发疹，部分病例无发热。

2.1.2 检测方法 检测单位:厦门市疾病预防控制中心，检测方法是以中山大学达安基因股份有限公司的肠道病毒71型(EV71)核酸检测试剂盒(PCR－荧光探针法)和柯萨奇病毒A组16型(Cox A16)核酸检测试剂盒(PCR－荧光探针法)进行检测，所有检测均在ABI7500型荧光PCR仪上进行，具体操作方法、循环条件和结果判定依照试剂盒使用说明书。

2.2 结果

2.2.1 肠道病毒阳性率 2024例患儿中，1223例肠道病毒阳性，总体阳性率60.4%。其中，EV71阳性率42.6%(863/2024)，Cox A16阳性率 17.8%(360/2024)，未检出EV71和Cox A16同时阳性者。

2.2.2 不同类型标本肠道病毒阳性率 咽拭子肠道病毒阳性率61.1%(1214/1986)，粪便肠道病毒阳性率78.1%(121/155)，疱疹液肠道病毒阳性率12.9%(12/93)，粪便标本阳性率较高、疱疹液标本阳性率最低(χ2=108.269，P=0.000)。

2.2.3 肠道病毒谱分析 全部1223例肠道病毒阳性者中，EV71阳性者863例，构成比70.6%;Cox A16阳性者360例，构成比29.4%，提示EV71是2010年1月～7月厦门市流行的手足口病优势病原体。

2.2.4 不同病程日肠道病毒阳性率 第1病程日阳性率 3.9%(78/2024)，第 2病程日 29.2%(592/2024)，第3病程日21.2%(430/2024)，第4病程日以后6.1%(123/2024)，提示第2和第3病程日肠道病毒阳性率较高(χ2=703.663，P=0.000)。

2.3 特点分析 第一，引起手足口病的肠道病毒有20多个血清型，如Cox A4型、Cox A5型、Cox A7型、Cox A9型、Cox A10型、Cox A16型，Cox B2型、Cox B5型、Cox B13型，埃可病毒和EV71等，其中以EV71型及Cox A16最为常见，但不同地区，或同一地区每年流行的病毒型别并非固定，而是常有改变［4，5］;再者，尽管肠道病毒的理化和生物学特性相似，但毕竟不同的肠道病毒其致病力等生物学特性各异，如，重症患者和病死者中，多数患者感染的肠道病毒是EV71［6］。因此，了解某时期、某地手足口病病原谱，对指导制定防治方案、科学防控手足口病、以及重症病例预警等均有实际意义。第二，结果显示，EV71是厦门市2010年1月～7月间手足口病的优势病原体，在临床诊断病例中阳性率高达42.6%，占肠道病毒谱构成比高达70.6%，这种病原谱特征与2008年江苏省［7］、2008年广州市［8］和2008 年 ～2009 年广东省［9］手足口病病原体分布特征相似，也与全国范围内手足口病病原谱特征一致。本组患者中，未检测到EV71和Cox A16同时感染，这一病原谱特征有别于我国其它省份和地区［6－9］，这一特征的流行病学意义和临床意义尚待进一步研究。第三，本组资料中，手足口病临床诊断病例肠道病毒阳性率(实验室确诊率)较高，至34.7%(1223/3520)，显著高于2009年全国平均1.69%的实验室确诊率和部分兄弟医疗机构的实验室确诊率［7－9］，其原因可能有:①随着手足口病相关知识在医护人员中普及和深入，临床诊断效率提高了;②肠道病毒检出率在第2病程日最高［7］，本文病例中，49.1%(993/2024)的病例是在病程第2和第3日采集标本;③本组资料标本送检率较高。因此，应该尽可能在第2和第3病程日采集标本，最好在不同病程日多次采集标本送检，并进一步提高标本送检率，以提高临床诊断病例的实验室确诊率。

3 中医药诊治体会

中医古代文献中没有手足口病的专门记载，但在宋代《小儿药证直诀》中载有“其疮出有五名，肝为水疱，以泪出如水，其色青小。”“病疱者，涕泪俱少，譬胞中容水，水去则瘦故也。”基本概括了本病的疱疹特点。后世温病学派将皮疹类疾病列为温病的重要内容。故目前国内学者多数认为本病当归属中医“时疫”、“春温”、“温病”、“湿温”范畴［10］。《温病条辨·解儿难》指出:“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。

3.1 对本病病机转归特点的认识 中医学认为，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。肺主表，人身之华盖，风、湿、疫邪首犯肺卫，肺气失宣，上逆则咳嗽，窍道不利则鼻塞流涕，邪正交争则发热;脾主肌肉四肢，运化水湿及水谷精微，时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结，外泄于体表，则可在其病变经气循行部位(手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经)见手、足、口红斑或疱疹;咽喉为胃之门户，时疫之邪与内蕴湿毒相搏结，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡;舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，心脾两经湿热与邪毒循经上犯，则见舌面疱疹。若毒热炽盛，内犯气营，则患儿热重而疱疹密集，根盘红晕显著。

3.2 临床辨证用药体会 厦门地区地处我国东南沿海，常年气候以湿为重，一旦气候转暖则出现湿热交蒸而酿生本病。小儿为稚阴稚阳之体，受邪易从热化，故辨证以湿热为主。春季以湿为重，多见舌质红或淡红，舌苔黄腻或白腻，指纹多浮红或浮紫;4月后气温渐高，热象渐显，症多见高热，舌质红，苔黄腻，指纹多浮红或沉紫。下面依据卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》中医辨证治疗手足口病普通病例的分型并结合厦门地区的病例特点，现将中医辨证治疗普通型手足口病经验总结如下:

3.2.1 肺脾湿热证 此类患儿多症见低热，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厌食，口腔内可见充血性小疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬腭等处最多，手足掌背有斑丘疹，舌质淡红，苔薄微腻，指纹红紫。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺卫，肺气失宣，出现肺卫表证;从口而入者，先犯脾胃，出现纳运失调等脾系症状。由于时疫外邪，从口鼻而入，内引伏蕴之湿热，邪正交争，发于肌表，故表现为肺卫症状，因邪毒尚未太甚，故仅低热，出疹亦不多，仅见手足部，舌淡红，苔微腻，指纹浮紫，为毒邪郁于肺卫兼挟湿之表证。因湿热疫毒郁于肺卫，其时疫疹初现，透而未彻，宜辛凉解表，助疹透发，即“在卫，汗之可也”之意，疹透则邪有外达之路。疫毒挟湿，又宜辅以清热化湿，使湿热分消，不致胶结，如是则表解、热清、湿化。故治以辛凉解表、清热化湿为主。选用银翘散合六一散加减。常用金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、大青叶、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加元参、射干;口渴甚者，加花粉;舌苔腻而白可加藿香、香薷。临证中对湿重热轻之证，见四肢困顿、纳呆厌食、大便溏薄等兼证者，可视其湿热之偏重，选用三仁汤或甘露消毒丹加减。

3.2.2 湿热郁蒸证 此类患儿多症见高热，烦渴，口痛，流涎，小便黄赤，大便干结，手、足部丘疹较多，臂、腿及臀部亦出现且多数发展为疱疹，以灌浆疱疹为主，圆形或椭圆形，较水痘少，局部瘙痒，渗液，口腔溃疡，吞咽疼痛，舌红，苔黄腻，指纹紫暗。由于患儿素有脾胃湿热蕴伏，复加湿疫毒邪入侵，两者互加，湿热毒气，熏蒸交结，留恋气分不解，外发肌肤，上炎于口，缘脾主四肢，开窍于口也。以疱疹为主，乃湿热之象。高热烦渴，溺黄便干，舌红苔黄腻，指纹紫暗为湿热充斥所致。因湿热蕴伏脾胃，疫邪引动，郁蒸而成本证。治宜泻火清热，使脾胃之热解除;更辅以解毒利湿，使湿去热清，不致交结熏蒸为患。泻火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折;解毒，宜清热消散，以解除郁热之火毒。故治以清热泻火、解毒利湿为主。选用黄连解毒汤合五味消毒饮加减。选用黄连、黄芩、金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白术、茯苓、绵茵陈、生甘草。口腔疱疹多者，加用灯芯草、生地;下肢、臀部疱疹明显者，加用怀牛膝、黄柏;水疱瘙痒，渗液较多，加地肤子、白鲜皮以清热解毒，燥湿止痒;高热者，加知母、连翘以清胃热;便秘者，加火麻仁、大黄以泻火清热。

根据如前所述的辨证加减用药我院收治64例手足口病患儿均治愈，疗程2～5天，说明中医药治疗普通型手足口病疗效满意，预后良好，与文献报道一致［11］，无一例患儿向重型、危重型转化。我们认为从理论上说，发病早期运用中医药干预可以截断扭转病势，以控制病情进一步发展，服药后目前尚未发现副作用。但因本病病程多呈自限性，尚需做大样本临床随机对照试验，以获得中医药治疗本病安全有效的循证医学证据。

［1］Chatproedprai S，Theanboonlers A，Korkong S，et al.Clinical and molecular characterization of hand－foot－and－mouth disease in Thailand，2008 －2009.Jpn J Infect Dis.，2010，63(4):229 －233.

［2］Goksugur N，Hand，Food，and Mouth Disease.N Engle JMed.，2010，362;49.

［3］卫生部新闻办公室.卫生部公布2010年1月及2009年度全国法定传染病疫情.中华人民共和国卫生部，北京.

［4］Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/herpangina in children during an epidemic in Taiwan［J］.Pediatrics，2002，109(6):88.

［5］AbzugMJ.Nonpolio enteroviruses.In:Behrman RE，Kliegman RM，Jenson HB.Nelson textbook ofof pediatrics［M］.17th ed.Philadelphia:Saunders，2003:1043 －1048.

［6］李 丽，郭正菊，谢 迪.2009年贵阳市住院儿童手足口病病原学及临床特点［J］.医学与哲学(临床决策论坛版)，2010，31(4):29 －41.

［7］李 亮，汪 华，史智扬，等.江苏省手足口病病原阳性检出率相关因素及病原学特征［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2010，30(1):128－133.

［8］高璐璐，陈 清，钟小祝，等.广州市某定点医院2008年5～12月手足口病收治状况及病原学研究［J］.南方医科大学学报，2010，30(6):1333－1335.

［9］黎 薇，郭 雪，曾汉日，等.2008－2009年广东省手足口病病毒分离和鉴定［J］.华南预防医学，2010，36(3):25 －27.

［10］汪受全，赵 霞.中医儿科学难点解析［M］.北京:中国中医药出版社，2007:206－208.

［11］焦明花，文英花，徐晓维.手足口病209例临床分析［J］.中国临床实用医学，2009;3(4):124.

国家科技重大专项项目(No:2008ZX10005－013);国家中医药管理局2009年中医药行业专项计划项目(No:200907001－3)。

▲通讯作者陈国良，主任医师，教授，硕士研究生导师。

唐金模，男，副主任医师。福建省中医药学会感染病分会副主任委员，主要研究方向:病毒性肝炎及新发、突发传染病的防治。

福建中医药大学附属厦门市中医院(361009)