多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔临床疗效观察

郑敬利

（四川省成都市誉美医院 成都 610075）

多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔临床疗效观察

郑敬利

（四川省成都市誉美医院 成都 610075）

目的：观察和评价多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：将68例环状混合痔患者随机分为治疗组40例，行多放射状小切口配合外剥内扎硬注术，对照组28例，行外剥内扎术。结果：治疗组痊愈38例(95.0%)，显效2例(5.0%)；对照组痊愈25例(89.3%)，显效3例(10.7%)：两组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后肛门疼痛、肛缘水肿、肛缘赘皮差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔疗效确切可靠、术后并发症较少较轻，值得临床推广运用。

环状混合痔；手术治疗；疗效观察

环状混合痔是肛肠科临床常见病，也是难治性疾病之一，手术是治疗的重要方法，手术时切除过多易致肛管狭窄、直肠黏膜外翻等后遗症，切除过少又不能有效消除症状体征、有较多赘皮残留，患者满意度不高。为此，我们从2009年起，采用多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔，取得满意疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例病人均为2009年6月～2010年7月我院肛肠科住院患者，符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔临床诊治指南（草案）》[1]拟定的诊断标准。治疗组40例，男23例，女17例；年龄最小29岁，最大69岁，平均43.2岁；病程2～32年。对照组28例，男18例，女10例；年龄最小31岁，最大72岁，平均年龄44.3岁；病程3～29年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有病例术前作必要的全身及专科检查，术前备皮灌肠。术后仰卧2 h，当天卧床休息，进软食或流质饮食2 d，控制大便2 d。预防性应用抗生素、止血药物3 d。术后第一日晚睡前服用润肠通便药物，第一次排便后正常饮食。每日便后坐浴换药，观察伤口情况。

1.2.1 治疗组 行多放射状小切口配合外剥内扎硬注术。（1）患者取侧卧位，常规消毒骶尾部，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后转截石位，消毒并铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段，适当扩肛约2 min，尽量充分显露痔核，观察痔核分布、严重程度，设计手术方案。结合痔核及之间的自然分界，合理设计切口的位置、宽度、数目，一般可分3～4个区域行外剥内扎硬注术，多选3、7、11点位母痔区，另据病情在外痔区行放射状小切口。（2）先用血管钳逐一于齿线上约0.5 cm处钳夹痔区黏膜并拖出肛外，分别在痔区黏膜下层注入1:1消痔灵注射液，至黏膜肿胀隆起、表面发白见清晰血管纹理。（3）在痔核明显区域的外痔部分做“V”形切口至齿线，牵起痔块，剥离外痔静脉丛及血栓，齿线以上切口内收，直至齿线上0.5 cm处，使切口整体呈棱形或梭形，用血管钳钳夹游离皮瓣和其上对应的内痔痔核的基底部，钳夹时注意对合外痔切口，使之平整呈放射状或线状，于钳下在内痔基底部用2-0带针丝线行“8”字贯穿缝扎，适当剪除结扎线远端的痔残端，并清除切口两侧皮下曲张的静脉丛。同法处理其他点位混合痔。（4）在相邻外剥术口之间的外痔部分行放射状或梭形小切口，潜行剥离两侧皮肤并予清除其下及切口内的曲张静脉丛和血栓，并适当延长切口至肛缘外约1 cm。放射状小切口可据实际情况作一个或多个，既可减少外剥切口过大，又可充分减压、剥除外剥切口外皮肤下的曲张静脉丛和血栓。

1.2.2 对照组 行外剥内扎术。操作同治疗组的（1）、（3）。

1.3 术后并发症观察指标 参照《中医临床病证诊断疗效标准》中的术后反应观测标准[2]拟定。（1）肛门疼痛：Ⅰ度：肛门疼痛较轻，可以忍受，不必处理。Ⅱ度：肛门疼痛，无明显的痛苦表情，服用一般的止痛药即可缓解。Ⅲ度：肛门疼痛较重，表情痛苦，需用杜冷丁类药物方能止痛。（2）术后便血：Ⅰ度：便后手纸带血、粪便外带少量血。Ⅱ度：大便时排出较多的血液和血块，无明显的心悸、头晕等休克症状，经一般处理可以止血。Ⅲ度：术后大量出血，伴有出血性休克，需缝扎止血及特殊处理。（3）肛缘水肿：参照卢敏对混合痔术后肛缘水肿评价标准拟定[3]。轻度：切口周围组织轻度隆起，范围较小，皮纹存在，触痛较轻，尚可忍受，对生活及睡眠基本无影响。重度：切口周围组织重度隆起，范围较大，崩急高突，皮色光亮，疼痛明显，难以忍受，严重影响睡眠与生活。（4）肛缘赘皮：术后仍有肛缘赘皮残留，常有异物感，可影响肛门卫生清洁。

1.4 疗效判定标准 根据1994年《中华人民共和国中医药行业标准》[4]拟定。痊愈：临床症状和痔消失或基本消失。显效：临床症状明显改善，痔明显缩小。有效：临床症状改善，检查见痔有缩小。无效：临床症状及痔无变化。

1.5 统计方法 统计软件采用SPSS16.0。计量资料呈正态分布且方差齐时，组间比较采用t检验；如不呈正态分布或方差不齐则用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组痊愈38例（95.0%），显效2例（5.0%），疗程（16.33±2.18）d；对照组痊愈25例（89.3%），显效3例（10.7%），疗程（18.29±2.63）d。两组近期临床疗效、疗程均无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 两组术后主要并发症情况 见表1。

表1 两组术后并发症比较 例

3 讨论

环状混合痔临床常表现为程度不同的内痔脱出，肛缘外痔静脉丛曲张或皮赘，可伴有便血、溢液、瘙痒、嵌顿等症状。目前手术治疗的主要术式有外剥内扎术及PPH术等，传统外剥内扎术后常残留有肛缘皮赘，患者会产生治疗不彻底的心理，有时还需再次手术修剪皮赘；PPH术主要适用于环状内痔或环状混合痔以内痔为主者，但费用较高。与传统外剥内扎术相比，多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔，两组近期临床疗效、疗程均无显著性差异，但在术后疼痛、水肿、皮赘残留方面差异有统计学意义。该术式在相邻外剥术口之间的外痔部分行放射状或梭形小切口能较合理地切除多余结缔组织皮赘，避免外剥切口过宽；同时多放射状小切口可有效减压、更方便更彻底剥除外痔曲张的静脉丛，故可有效减轻术后肛缘水肿，加之可减小外痔部分切口宽度，也可不同程度地减轻术后肛门疼痛。临床观察表明，多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔具有疗效可靠、操作简便、术后并发症轻等优点，是治疗环状混合痔比较理想的术式，值得临床推广应用。

笔者体会，治疗环状混合痔应注意以下几点：（1）注意观察痔核的分布及大小，仔细设计结扎点、切除位置及范围。（2）内痔结扎点要呈齿形分布，因环状混合痔患者痔核反复脱出多伴有直肠黏膜松弛，在行贯穿缝扎时应于内痔基底部顶端进针，这样可起到悬吊作用。（3）放射状小切口可据实际情况作一个或多个，既可减少外剥切口过大，又可充分减压、剥除外剥切口外皮肤下的曲张静脉丛。（4）行外剥内扎术时先处理痔核明显严重的区域。（5）术中注意充分保留皮肤黏膜桥，宽度应在0.5 cm以上。（6）术后排便过早、大便干结及时间较长会增加肛门水肿的发生几率和程度，控便、便前服用通便药物可有效减轻术后水肿。

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(5):415-416

[2]王净净,龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993.359-362

[3]卢敏.混合痔术后肛缘水肿防治体会[J].中国现代普通外科进展, 2009,12(4):363-364

[4]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[S].南京:南京大学出版社,1994.132

R 657.18

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.023

2010-10-25）