连续性肾脏替代疗法在急性心肾综合征中的应用

丁 红 刘 丹 周秀华 (中国医科大学附属第四医院肾内科，辽宁 沈阳 0032)

连续性肾脏替代疗法在急性心肾综合征中的应用

丁 红 刘 丹1周秀华1(中国医科大学附属第四医院肾内科，辽宁 沈阳 110032)

连续性肾脏替代疗法;急性心肾综合征;治疗

急性心肾综合征(acute cardiorenal syndrome ACRS)是由失代偿性心力衰竭引发的急性进行性肾功能不全，为最常见的心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)类型。据美国急性失代偿性心力衰竭国家登记(ADHERE)资料显示，肾小球滤过率每降低10%，患者的病死率升高7%，即使血肌酐一过性升高(超过基础值的25%)也会增加患者的住院天数和病死率〔1〕。由于心、肾两器官的病变互为因果，且两者的治疗存在一定矛盾，传统的药物疗法常难以奏效。我院自2006年以来对此类患者采用连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 中国医科大学附属第四医院肾内科及危重抢救监护(ICU)病房2006年1月至2011年1月收治的ACRS患者55例，分为CRRT组及对照组。CRRT组:26例，男14例、女12例，年龄44～78〔平均(55.4±9.84)〕岁，导致心衰的原发病为高血压性心脏病14例，冠心病10例(符合2001年WHO诊断标准)、扩张型心肌病2例，平均病程(5.56±1.87)年。对照组:29例，男 18例，女 11例，年龄 46～81〔平均(57.5±11.57)〕岁，导致心衰的原发病为高血压性心脏病18例，冠心病11例，病程(7.14±2.15)年。所有患者均排除原发性肾脏疾病或其他情况如糖尿病、妊娠、肿瘤、外伤、感染、风湿性疾病及肝脏疾病等所致的肾功能不全。患者心功能均为Ⅳ级(参照NYHA分级)，血肌酐在150 mmol/L以上，两组间患者年龄、病程、心功能及肾功能无显著差别，具有可比性。患者均予常规抗心衰、肾衰内科治疗，包括控制感染、强心、抗心律失常、改善肾血流量，维持水、电解质、酸碱平衡等综合治疗。在此基础上CRRT组给予CRRT治疗。

1.2 CRRT方法 采用右侧股静脉插管建立血管通路，使用德国贝朗Diapact CRRT血滤机，Diacap Acute血液滤过器，置换液采用改良的Port配方。血流量为180～200 m l/min，前稀释方式，置换液流量2.0～2.2 L/h，碳酸氢钠同步匀速输入。应用普通肝素抗凝，首量20 mg/h，追加量3～8 mg/h。开始每日24 h连续治疗，病情缓解后减少治疗时间和次数，改为每日一次日间治疗，每次时间5～10 h。治疗期间根据病人颈静脉压、血生化及动脉血气分析结果调整CRRT各种参数和透析液内容以保持血压、心功能和体内环境稳定。

1.3 观察指标 分别于治疗前及开始治疗后第14天评价心功能分级，采用彩色多普勒超声诊断仪测定左心室射血分数(LVEF)评估心功能;检测血肌酐，根据改良的MDRD方程计算肾小球滤过率(GFR)。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用±s表示，计数资料比较采用χ2检验;组内自身对比采用配对t检验，两组间两两比较采用成组t检验。

2 结果

CRRT组每位患者接受CRRT治疗3～8次，全部患者共治疗153次，治疗时间3～11 d，病情稳定后停止透析治疗。CRRT组治疗后无论与同组治疗前相比还是与对照组相比，心功能分级、LVEF、GFR均明显好转(P＜0.05);对照组治疗前后上述指标的变化无显著差异(P＞0.05)。CRRT组7例(26.92%)患者死亡，肾功能完全恢复正常9例(34.62%)，其余10例患者遗留有不同程度的慢性肾衰竭，其中3例患者转为常规血透治疗。对照组12例(41.38%)患者死亡，肾功能完全恢复正常4例(13.79%)，其余13例遗留有慢性肾衰竭，10例患者需行常规血液透析治疗。两组患者的死亡原因均为多脏器功能衰竭及重症感染。与对照组相比，CRRT组治愈率明显升高，死亡率明显降低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后主要指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后主要指标比较(±s)

与同组治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 心功能分级 LVEF(%) GRF(ml/min)对照组(n=29)治疗前 4.0 38.6±7.2 30.2±11.2治疗后 3.5±0.85 42.1±5.4 43.4±8.7 CRRT组(n=26)治疗前 4.0 36.7±6.3 28.5±9.8治疗后 2.3±0.491)2) 51.3±6.81)2) 65.4±8.71)2)

3 讨论

心力衰竭常常同时合并肾衰竭，即CRS，两者相互作用，互为因果，进一步加重心肾功能的损伤，甚至导致多器官功能衰竭，增加病死率。2008年欧洲多国学者对CRS的定义进行进一步细化，并将其分为5个亚型〔2〕:1型为急性心功能不全导致的急性肾脏损伤，即ACRS;2型指慢性心功能不全导致的肾功能不全的过程，即慢性CRS;3型指急性缺血性肾功能障碍导致的急性心脏功能受损，如心力衰竭或心律失常，即急性肾心综合征;4型指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心力衰竭等心脏损害情况，即慢性肾心综合征;5型为急性或慢性全身性疾病如脓毒症、糖尿病等所致的心肾功能不全，即继发性CRS。其中ACRS的发生率及病死率最高，危害最大。心脏与肾脏作为机体的两个重要器官，在血流动力学、神经体液因子、内分泌、免疫学及血液等诸多方面相互影响，两者有许多共同的危险因素〔3〕。虽然CRS机制尚未完全明确，但与如下系统的异常活动有关:如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、一氧化氮-活性氧(NO-ROS)系统、交感神经系统、炎性反应等〔4〕。Bongartz等〔5〕研究表明，顽固性心衰造成的肾脏功能不全，传统抗心衰药物治疗常无效，导致进行性水钠潴留、酸碱失衡、电解质紊乱、机体能量代谢障碍，进一步加重心脏收缩或舒张功能障碍，使肝、肾、肺、脑等机体重要器官血液灌流不足，并可导致多脏器功能衰竭，危及生命。

CRRT作为一项新的治疗技术，是近年来血液净化领域最新的成就之一，以连续、缓慢清除水分和溶质的方式进行治疗，克服了传统透析的很多缺点，使患者血流动力学以及机体的内环境得到了很好的稳定。ACRS患者往往存在血流动力学的不稳定，既往的研究显示间歇性血透(IDH)在抢救ACRS危重病人中通常会合并低血压等循环不稳定，明显妨碍了机体多余液体的清除和内环境的平稳。而CRRT是缓慢性、等渗性地脱水，并可持续地清除肾脏髓质在血供不足情况下产生的肾素等多余的心毒性物质及血液中的各种炎症因子，且能维持水、电解质及酸碱平衡〔6〕。

从本组资料分析，CRRT可显著改善ACRS患者心、肾功能，经过至数次的治疗，患者的心功能分级、LVER、GRF等指标均得到明显改善，预后明显好于单纯药物治疗组，且在治疗期间无传统IHD固有的对患者水电解质平衡的扰乱。因此，CRRT可以成为未来治疗ACRS的有效方法。

1 Shlipak MG.Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency〔J〕.Ann Intern Med，2003;138(11):917-24.

2 Wall BM.Cardiorenal risk factors〔J〕.Am JMed Sci，2010;340(1):25-9.

3 Farese S.Cross-talk between heart and kidney-mechanisms and management of the cardiorenal syndrome from a nephrologists view〔J〕.Ther Umsch，2009;66(11):741-6.

4 Jie KE，Verhaar MC，Cramer MJ，et al.Erythropoietin and the cardiorenal syndrome:cellular mechanisms on the cardiorenal connectors〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol，2006;291(5):932-44.

5 Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardiorenal syndrome:'Guyton revisited'〔J〕.Eur Heart J，2005;26(1):11-7.

6 Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy〔J〕.Compend Contin Educ Vet，2008;30(5):264-72.

R692.5

A

1005-9202(2011)12-2344-02

1 ICU科

丁 红(1971-)，女，主治医师，在读博士，主要从事血液净化的基础与临床研究。

〔2011-04-13收稿 2011-04-20修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)