针灸疏经调脏法治疗脑梗死偏瘫的多中心随机对照研究

徐振华 钟 平 符文彬 庄礼兴 陈小凯 何 青 向 进 李旅萍 贺 军

(广东省中医院针灸科，广东 广州 510120)

针灸疏经调脏法治疗脑梗死偏瘫的多中心随机对照研究

徐振华 钟 平 符文彬 庄礼兴1陈小凯2何 青3向 进3李旅萍2贺 军1

(广东省中医院针灸科，广东 广州 510120)

目的 探寻针灸治疗脑梗死偏瘫的较佳治疗方案。方法 将294例患者随机分为疏经组、调脏组及疏经调脏组。在一般常规治疗基础上，疏经组以循经取穴为主，穴取四关、肩髃、外关、环跳、阳陵泉等;调脏组以腹针取穴为主，穴取引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、商曲(健)、大横等;疏经调脏组取穴综合疏经组及调脏组穴位。所有患者在治疗前、治疗结束分别以Barthel指数(BI)评定残障水平，以简式Fugl-Meyer运动量表(FMMS)评定运动功能。结果 三组治疗方法均能提高BI、降低脑梗死偏瘫患者的残障率，改善患肢的运动功能(P＜0.05)，且疗效均能维持至治疗后1个月(P＜0.05);但停止治疗后，并无增效作用(P＞0.05)。疏经调脏组在提高BI、降低患者残障率、改善肢体运动功能方面均优于单纯疏经组或调脏组(P＜0.05)，而疏经组在提高BI、降低患者残障率、改善肢体运动功能方面与调脏组相比无统计学意义(P＞0.05)。结论 针灸疏经调脏法是脑梗死偏瘫康复的较佳治疗方案，其疗效优于单纯疏经或单纯调脏。

脑梗死;针刺疗法;疏经调脏法;偏瘫;多中心随机对照试验;临床研究

脑梗死致残率高，偏瘫为其主要后遗症，约占40%。实践表明，针灸疗法具有促进缺血性脑卒中患者康复、提高患者生存质量的作用〔1，2〕。但既往针灸治疗中风偏瘫多集中在“循经取穴”即“疏通经络”的思维上，虽取得一定的临床疗效〔3～6〕，而对引发中风偏瘫的根本原因即五脏失调缺乏针对性调整，影响了临床疗效。笔者自2007年始开展针灸疏经调脏方案治疗脑梗死偏瘫的多中心随机对照临床研究，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 病例来源于2007年9月至2011年2月广东省中医院、肇庆市第二人民医院、广州中医药大学第一附属医院、惠州市人民医院针灸科、神经科、康复科住院病人，已确诊并符合纳入标准的脑梗死偏瘫早期患者294例，按1∶1∶1比例采用PEMS3.1软件包(第3版，四川大学华西公共卫生学院卫生统计学教研室出品)随机分成3组(疏经调脏即腹针+体针组、疏经即体针组、调脏即腹针组)。研究过程中共有10例患者脱落，其中疏经调脏组3例，疏经组3例，调脏组4例;分别为疏经调脏组1例、疏经组2例及调脏组中2例因惧怕针灸疼痛而退出，调脏组中1例及疏经调脏组中1例患者因研究过程中并发新的梗死而退出研究，疏经调脏组中1例患者因出现严重并发症接受规定外用药退出研究，调脏组中1例及疏经组中1例患者因研究过程中突发严重脏器功能衰竭后死亡而退出研究，最终进入统计的患者284例。各组患者一般资料经统计学检验，组间差异无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组脑梗死偏瘫患者一般资料比较(±s)

表1 各组脑梗死偏瘫患者一般资料比较(±s)

FMMS为Fugl-Meyer运动量表评分，NIHSS为神经功能缺损评分

项目 腹针+体针组(n=97)体针组(n=93)腹针组(n=94) P值61.75±9.42 60.76±10.84 62.90±9.97 0.349住院天数(d)20.34±9.89 18.26±7.44 20.27±10.37 0.224针灸次数 16.78±5.93 15.90±5.63 16.97±6.48 0.435上肢FMMS 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.723下肢FMMS 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518 Barthel指数 55.15±22.24 49.78±23.65 51.38±22.85 0.253残障率(%) 63.9 70.9 68.1 0.579年龄NIHSS 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566

1.1.2 诊断标准 参照全国第四次脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断标准〔7〕及1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效标准》〔8〕。

1.1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄≤75岁;(3)同意接受针刺治疗者;(4)发病30 d以内;(5)影像学诊断为单侧或双侧大脑半球区域梗死灶(包括基底节区、放射冠、皮质);(6)有肢体瘫痪，日常生活需要帮助;(7)意识清醒，无明显智障，听力无明显障碍，能够配合康复训练等基础治疗者;(8)知情同意者。

1.1.4 排除标准 (1)短暂性脑缺血发作(TIA)、各种脑出血、混合性卒中、心脏或其他部位的栓子脱落形成的脑栓塞等患者;(2)合并失语症、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者;(3)有较严重的并发症，如重度心衰、肾衰、痴呆、癌症等;(4)脑干、小脑梗死灶者;(5)不配合针刺治疗或基础治疗者;(6)不能完成疗程，依从性不好者;(7)病后无肢体瘫痪，生活自理者;(8)脑梗死病情有加重者;(9)有动脉(静脉)溶栓指征，或已进行动脉(静脉)溶栓者。

1.1.5 剔除及脱落标准 (1)纳入后未按试验方案完成治疗的病例;(2)受试者依从性差，未按医嘱进行治疗者;(3)盲法试验中被破盲的个别病例;(4)试验中自行退出者。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗方案 所有纳入病例均按照《中国脑血管病防治指南(2005)》〔9〕予吸氧、控制血压、纠正血糖，必要时防治感染、控制水电解质紊乱、脱水降颅压、口服阿司匹林肠溶片等基础治疗，并给予丹参注射液20 ml静脉滴注，1次/d，以及康复训练。

1.2.2 疏经组(体针组)(1)针具:采用0.30 mm×25 mm(或40 mm)毫针(苏州天一针灸器械有限公司生产，批号070612)。(2)取穴及操作:穴取四关穴(合谷、太冲)，患侧肩髃、臑俞、外关、内关、环跳、髀关、阳陵泉、丰隆、三阴交。直刺进针，进针后行手法得气，采用平补平泻手法。每隔10 min行手法1次，留针30 min。(3)疗程:每天针刺1次，每周治疗5 d(周一～周五)，治疗3 w，共计15次。

1.2.3 调脏组(腹针组)(1)针具:采用0.22 mm×25 mm(或40 mm)毫针(苏州天一针灸器械有限公司生产，批号070612)。(2)取穴及操作:取腹针引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、健侧商曲、双侧大横，患侧滑肉门、外陵、上风湿点(滑肉门外5分上5分)、下风湿点(外陵外5分下5分)。针刺前首先检查肝、脾的大小及有否触痛，确无阳性体征则可施治。①确定任脉的位置。如任脉被瘢痕线覆盖，则于瘢痕线边缘近中线的一侧取穴。②针刺穴位时用75%乙醇常规消毒。③进针时尽量避开毛孔、血管，以免产生疼痛和出血。施术时一般采用三部法，即候气、行气、催气手法。先用管针把针弹入所有穴内，停留3～5 min，此为候气;3～5 min后根据病情需要将针捻转进适当的深度(天、人、地3部)，此为行气;其中引气归元、大横深刺，商曲、外陵、滑肉门、上风湿点、下风湿点中刺，配合患肢功能运动。如果症状尚未缓解，再调整针刺的深浅，令针“刺至病所”，此为催气。④针刺在毛孔时会产生疼痛，此时应重新调整进针部位。留针30 min。(3)疗程:每天针刺1次，每周治疗5 d(周一～周五)，治疗3 w，共计15次。

1.2.4 疏经调脏组 采用疏经+调脏针灸治疗，具体治疗方法为体针组疏经加腹针组调脏针灸治疗。

1.3 疗效观察 在治疗前和治疗结束时、治疗结束后1个月分别评价患肢的运动功能及残障水平。(1)Barthel Index(BI)及残障率:以修订的Barthel指数表进行评定，残障(日常生活依赖者)标准为60分或以下。(2)患侧肢体运动功能选用简式FMMS评定。(3)不良反应:如晕针、针刺部位的感染、药物过敏反应、肝肾功能损害等。

1.4 统计学分析 运用SPSS17.0统计软件，计数资料采用四格表χ2检验(或确切概率法:Fisher确切概率法)，计量资料采用方差分析及两两比较(方差不齐采用秩和检验)，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 各组患者治疗前后BI及残障率、FMMS积分比较 见表2，表3。三组所采用的治疗方法均能提高BI、降低脑梗死偏瘫患者的残障率、改善患肢的运动功能(P＜0.05)，且疗效均能维持至治疗后1个月(P＜0.05)，但停止治疗后，并无增效作用(P＞0.05)。疏经调脏针灸组在提高BI、降低患者残障率、改善肢体运动功能方面均优于单纯疏经组或调脏组(P＜0.05)，而疏经组在提高BI、降低患者残障率、改善肢体运动功能方面与调脏组相比无统计学意义(P＞0.05)。

表2 各组患者治疗前后BI、FMMS积分、NIHSS比较(±s)

表2 各组患者治疗前后BI、FMMS积分、NIHSS比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与同时间腹针+体针组比较:2)P＜0.05;下表同

项目 腹针+体针组(n=97) 体针组(n=93) 腹针组(n=94) P值0.001 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.253治疗结束时 50.42±15.241) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.001治疗后1个月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.000 NIHSS 治疗前 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566治疗结束时 4.69±4.041) 7.30±6.481)2) 6.65±6.191)2) 0.021治疗1个月 4.11±3.891) 7.15±6.641)2) 6.35±6.181)2) 0.002上肢FMMS 治疗前 35.90±16.35 35.04±17.58 35.04±17.58 0.723治疗结束时 35.04±17.581) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.010治疗后1个月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.009下肢FMMS 治疗前 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518治疗结束时 27.95±5.421) 24.90±7.131)2) 25.48±6.321)2) 0.002治疗后1个月 28.46±5.211) 25.13±7.281)2) 26.01±6.121)2)BI 治疗前

表3 各组患者治疗前后残障率比较〔n(%)〕

2.2 不良反应 未发现如晕针、针刺部位感染、药物过敏反应、肝肾功能损害等不良事件。

3 讨论

“治痿独取阳明”的理论来源于《素问·痿论》，《素问·痿论》载:“帝曰:如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰:阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明乃宗筋之会，会与气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络与督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。后世历代针灸治疗中风(脑梗死)偏瘫则多宗“治痿独取阳明”之论，选穴配方多取阳经穴为主。长期以来，针灸治疗脑梗死在理论上主要指导思想是风、火、痰、瘀血等闭阻脉络，故出现神志改变、语言障碍、肢体瘫痪等一系列症状，治疗上以“疏通经络”为重点。但对中风的基本病机脏腑功能失调缺乏针对性治疗，存在患者日常生活能力恢复不理想、残障率较高、复发率较高等现象。因此需要在多方面进行探索和创新，以提高针灸治疗脑梗死偏瘫的临床疗效，降低患者的残障率，改善患者的生存质量。

中医学关于中风偏瘫的病因病机，经历代医家的发展已日臻完善。此中既有外因，亦有内因，但以内因为主。在内因中，既有火、气、痰、湿的作用，也有风、虚、瘀的存在，而心、肝、肾三脏阴阳失调为其根本因素。“治病必求于本”，因此针灸治疗中风除“疏通经络”外，尚需针对脏腑功能失调予以调理，如此才能做到“标本兼治”，取得更好的疗效。

腹针疗法是薄智云教授创建的一种通过针刺腹部穴位调节先天、后天经络的一个微针系统。腹针疗法的理论核心为神阙调控系统，认为:“神阙系统是形成于胚胎时期的人体调控系统，是人体最早的调控系统和经络系统的母系统，具有向全身输布气血与对机体宏观调控的作用”〔10〕。人体是以脐为核心的腹部“先天经络系统”不断发展、变化、完善成为以脏腑为中心的“后天经络系统”，人体通过其平衡调节脏腑。腹针注重对全身内脏功能的调节，提出“刺至病所”的观点，故可治疗包括中枢神经系统疾病在内的多种疾病。

因此本文采用腹针疗法以调整脏腑功能，结合循经取穴以疏通经络的方法治疗中风偏瘫以达到标本兼治的效果，腹针以引气归元为主方，以调整心脾肾入手，方中中脘、下脘均位于胃脘，两穴合用，有理中焦的功能，且手太阴肺经起于中焦，故兼有主肺气肃降的功能;气海为气之海，关元有培肾固本功能，肾主先天之气，因此诸穴合用，有以后天养先天之意。《难经·四难》曰:“呼出心与肺，吸入肾与肝”，故此方有治心肺、调脾肾、补肝肾的功能。滑肉门、外陵左右共四穴为腹四关，该四穴具有通调气血、疏理经气使之上输下达肢体末端的作用，是引脏腑之气向全身布散的妙穴，与引气归元合用时兼有通腑之气之妙。商曲调节局部气血运行;大横穴有调整肝脾脏功能、利湿、健脾、滑利关节的作用。上、下风湿点是腹针发明人薄智云老师的经验穴，有消肿止痛作用，与大横穴合用可祛风湿利关节、消肿痛开瘀血，有效地缓解脑梗死偏瘫患者经常出现的关节肿胀、疼痛症状。本研究结果表明，针灸疏经调脏法在提高脑梗死偏瘫患者BI、降低患者残障率、改善肢体运动功能方面优于单纯疏经针灸法和单纯调脏针灸法。

针灸疏经调脏法在中医学整体观念理论指导下，针对脑梗死偏瘫患者的病因病机采用针灸治疗方法，既可疏通经脉，又可调整脏腑功能，从而达到标本兼治的效果。因此，其综合疗效优于单纯疏经法或调脏法。针灸疏经调脏法为治疗脑梗死偏瘫的重要法则，值得进一步研究、推广。

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10 符文彬，许能贵.针灸临床特色疗法〔M〕.北京:中国中医药出版社，2011:182.

R743.3

A

1005-9202(2011)12-2200-03

国家中医药管理局中医药科学技术研究项目(06-07LP 34)

1 广州中医药大学第一附属医院 2 惠州市人民医院

3 肇庆市第二人民医院

徐振华(1970-)，男，副主任医师，医学博士，硕士生导师，主要从事针灸治疗神经系统疾病的临床与实验研究。

〔2011-01-20收稿 2011-03-25修回〕

(编辑 徐 杰)