中西医结合治疗糖尿病性脑梗死文献的评价研究

邓奕辉，徐美灵，易亚乔，葛金文

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

中西医结合治疗糖尿病性脑梗死文献的评价研究

邓奕辉，徐美灵，易亚乔，葛金文

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

目的 参照国际循证医学中心随机对照文献质量评价标准，研究中西医结合治疗糖尿病性脑梗死文献的研究水平。方法 采用计算机和手工相结合的方法检索1978年至2009年中国生物医学文献光盘数据库、中文期刊网全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中文科技期刊中医学文献索引、中国重要会议论文全文数据库、MEDLINE等文献资料库，收集中西医结合治疗糖尿病性脑梗死临床研究随机对照文献，研究了文献的数量、质量、干预措施等。结果 共收集中西医结合治疗糖尿病性脑梗死文献1 963篇，其中符合meta-分析要求的文献59篇，Jaded评分大于3分的高质量文献仅1篇；研究总有效率的文献52篇、神经功能缺损评分18篇、空腹血糖14篇、糖化血红蛋白6篇、血脂11篇、血液流变学18篇；34篇文献使用了中药汤剂，中药使用频次在10次以上者依次为黄芪（28）、地龙（27）、丹参（21）、川芎（20）、生地（19）、当归（18）、水蛭（15）、麦冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。结论 中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的临床研究较多，但采用随机对照和双盲试验者不多；有限证据显示糖尿病性脑梗死中医多责之于气阴亏虚、瘀血痰浊，中西医结合治疗有较好的疗效和安全性。

文献评价/循证医学；糖尿病/脑梗死；中西医结合；随机对照双盲/试验

近年来有关中医药及中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的文献报道较多，为了系统评价中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的研究质量和疗效优势，本文参照国际循证医学中心制定的随机对照文献质量评价标准逐一评价，以期了解中西医结合治疗糖尿病性脑梗死临床文献的研究水平，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料的收集方法

根据国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索，确定检索范围，并针对不同数据库制定检索策略。（1）中国生物医学文献光盘数据库（CBM disc）检索策略，见表 1，检索年限范围：1978 年～2009 年；（2）中文期刊网全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库，检索年限范围：1979年～2009年；（3）中文科技期刊中医学文献索引；（4）在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；（5）查阅学术会议论文集（检索中国重要会议论文全文数据库）；（6）MEDLINE，检索策略：＃1 diabetic cerebrovascular disease Limits:ClinicalTrial，＃2diabetes AND apoplexy Limits:Clinical Trial，＃3 diabetic cerebral infarction Limits:Clinical T rial，＃4((＃3)OR＃2)OR＃1 Limits:Clinical Trial，＃5 Chinese medicine injection:Clinical Trial，＃6 Decoction of Chinese medicine Limits:Clinical Trial，＃7Acupuncture Limits:Clinical Trial，＃8 integration of traditional and western medicine Limits:Clinical Trial，＃9(＃5 OR＃6 OR ＃7 OR ＃8)Limits:Clinical Trial，＃10（＃4 AND＃8 ）Limits:Clinical Trial；（7）Cochrane图书馆（CL）中 Cochrane 系统评价资料库（CDSR）及Cochrane对照试验注册资料库（CCTR）检索策略：＃1 diabetes AND stroke，＃2 diabetes AND apoplexy，＃3 diabetesAND cerebrovascular accident，＃4 diabetesAND Cerebralinfarction，＃5 traditional Chinese medicine，＃6 integration of traditionaland western medicine，＃7(＃1OR＃2 OR＃3 OR＃4)AND ＃5，＃8(＃1OR＃2 OR＃3 OR＃4)AND ＃6。

表1 CBM检索策略

1.2 文献选择标准

根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，制定中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的临床随机或半随机对照试验文献的纳入及排除标准，具体如下：

1.2.1 文献纳入标准 以下5项标准均具备者方可纳入：（1）试验采用随机或半随机对照设计方案：文章中出现“随机分组”字样中采用抛硬币、抽签、掷骰子、随机数字表、计算机编码等方法分组者；或按生日、住院日或住院号、门诊号等末尾数字分组，按入院顺序随机分组随机方法，亦纳入；或文章中表明采用“区组随机法”、“分层随机法”分组是随机对照文献。（2）西医诊断标准:1999年WHO糖尿病专家委员会确定的糖尿病诊断标准[1]和中华医学会1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断标准[2]等。中医诊断标准：消渴病诊断标准采用中国中医药学会1992年制定的《消渴病(糖尿病)中医分期与疗效评定标准》[3]，中风病诊断标准采用l996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准》[4]。（3）纳入病例均为糖尿病性脑梗死，病程不限，可以急性期、恢复期或后遗症期。（4）治疗组干预措施类型为中药汤剂、中成药、中药灌肠、中药注射液、针刺等中医药疗法为主结合西医常规治疗，对照组为单纯西医治疗。（5）临床疗效参照中国中医药学会1992年制定的《消渴病(糖尿病)中医分期与疗效评定标准》[3]中的疗效判定标准及1995年全国第四届脑血管学术会议制定的临床疗效评定标准[2]：(1)临床治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；治疗后糖尿病症状消失，空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿糖定量均正常。(2)显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；治疗后糖尿病症状基本消失，空腹血糖降至<7.2 mmol／L，餐后2 h血糖<8.3 mmol／L，24 h 尿糖定量<10.0 g， 或血糖、24 h尿糖定量较治疗前下降30%以上。(3)有效：神经功能缺损评分减少18%～45%;治疗后糖尿病症状明显改善，空腹血糖<8.3 mmol／L，餐后 2 h血糖<10.0 mmol／L，24 h 尿糖定量<25.0 g， 或血糖、24 h尿糖定量较治疗前下降10%以上。(4)无效：神经功能缺损评分减少小于18%或增多；治疗后糖尿病症状无明显改善,血糖、尿糖下降未达有效标准者。

1.2.2 文献排除标准 凡符合以下任一项者均予以排除：（1）试验采用非随机对照试验：未明确分组方法；或文章中以“随机抽样”、“随机设立……组”、“随机选定……组”等字样描述分组过程，不属于规范分组法，不纳入。（2）诊断标准不明确或无诊断标准。（3）文献中所选病人合并脑出血或颅内占位性病变；有血液病或出血倾向；严重心、肺、肝、肾功能不全；严重高血压(SBP>26.7 kPa)；近1个月内有糖尿病酮症，重度感染；妊娠及哺乳期妇女、精神病病人；因各种原因使试验中断者；未按规定检查或主要指标缺项者；未按规定用药，而影响疗效判定者。（4）对照组用药疗效不明确。

1.3 文献质量评价标准与方法

1.3.1 评价标准 采用Jaded评分标准[5]评价纳入研究文献质量，描述随机方法、随机分配方案隐藏、盲法、盲法方案、意向分析5个方面，每个方面1分，共5分，得分大于等于3分为高质量文献，得分小于3分为低质量文献。

1.3.2 文献质量评价方法 根据以上评价标准，由2人分别对纳入的所有临床随机对照试验文献进行评价，各自完成文献质量评价后进行交叉核对。

2 结果

2.1 文献检索基本情况

按上述检索策略检索，共涉及到文献数目为1 963篇（未排除重复文献），见表2。

2.2 排除文献一般情况

根据检索出的题目、摘要等引文信息，筛除综述、动物试验研究、不含中医治法的临床研究及重复文献等明显不合格的文献，得到初步合格文献153篇。153篇文献中，有94篇不符合文献选择标准而被排除，59篇文献符合meta分析要求。排除的主要原因为病例报告研究、非随机分组、干预措施不符、两组基础治疗基线状况不同、非临床试验、一稿两投等。因各种原因排除的文献数见表3。

2.3 纳入文献一般情况

纳入的59篇文献中，涉及研究总有效率的文献52篇，研究神经功能缺损评分的文献18篇，研究空腹血糖的文献14篇，研究糖化血红蛋白的文献6篇，研究血脂的文献11篇，研究血液流变学的文献18篇。

表2 文献查询结果

表3 文献排除原因一览表

2.4 文献的病例资料

纳入的59篇文献共涉及糖尿病性脑梗死患者4 678例，平均样本含量为79例；52篇文献涉及患者年龄，平均年龄均大于50岁；男性多于女性；所有试验研究均有明确公认的诊断标准，均经CT或MRI确诊为糖尿病合并脑梗死；12篇文献描述了明确的排除标准，其余研究均未指出病例脱落标准和剔除标准。

2.5 干预措施情况

纳入的59篇文献中，治疗干预组均采用了中医干预措施和西医常规治疗。中医措施涉及中药汤剂的文献34篇（其中1篇合并了中药注射液）；中药注射液的文献7篇；中成药的文献11篇（包括胶囊7篇，片剂2篇，颗粒剂和散剂各1篇）；针刺7篇（其中单纯针刺3篇）。涉及中药汤剂的34篇文献多以益气养阴治法为主，辨证辅以熄风活血化痰等。方剂中中药使用频次在10次以上者：黄芪（28）、地龙（27）、丹参（21）、川芎（20）、生地（19）、当归（18）、水蛭（15）、麦冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。

2.6 方法学描述及质量评价

随机：59篇文献中6篇采用就诊顺序、入院日期等半随机方法分组；其它53篇采用随机分组，其中10篇介绍了随机方法，分别为随机数字表法8篇、随机卡法1篇、抽样法1篇。所有随机分组试验均未记录是否进行了随机方案的隐藏。

盲法：59篇文献中5篇采用了盲法，其中双盲1篇、单盲4篇；其它文献未提及是否采用盲法。

随访：仅1篇文献提及每月随访1次，余所有文献是否进行随访不详。

采用Jaded评分标准对每篇文章的方法学质量进行评价，仅1篇文献为高质量文献，随机及双盲均正确；其余文献得分均为3分以下，均属低质量文献。

3 讨论

糖尿病性脑梗死是糖尿病主要血管并发症之一,也是糖尿病致死致残的原因之一,据报道,其发病率为7.7%～18.6%，死亡率可达 12.0%～47.8%，其并发症发生与糖尿病病程、血压、血脂、血糖等密切相关[6]。目前中医药临床运用不少，但临床疗效及安全性如何，长久以来尚无定论。本次研究显示，从1978年至2009年2月，运用中医药结合西医常规治疗该病的文献1 963篇，但符合meta分析要求的合格文献仅59篇，均来自国内期刊。采用Jaded计分法，仅1篇为高质量文献，其余58项临床试验研究均为低质量研究，主要原因涉及：（1）部分研究采用半随机分组；（2）随机方法不明确；（3）随机分配方案不进行隐藏；（4）多数研究将诊断标准完全等同于纳入标准；（5）多数研究无病例排除标准；（6）多数研究未采用盲法，少数采用盲法的研究未介绍盲法方案；（7）绝大部分研究均无病例脱落标准与病例剔除标准；（8）多数研究随访时间不明确；（9）所有研究的样本数确定不进行估算，随意确定；（10）统计分析均不进行区间估计。59项纳入研究报道的均为阳性结果，并且无记载死亡结局、无报道出现肝肾功能损害、血、尿常规异常等严重不良反应，提示存在发表性偏倚的可能性较大。

纳入文献中中医干预措施包括：中药汤剂、中药注射液、中成药、针灸等，或两两合用；西医常规治疗包括：饮食疗法、降糖药物、脱水剂、脑细胞保护剂、改善脑灌注药物治疗及其他对症支持治疗等，中医治疗均在西医常规治疗基础治疗上应用。中医干预措施中55.93%为中药汤剂，11.86%为中药注射剂，16.95%为中成药，包括胶囊、片剂、颗粒剂等，13.6%为针灸治疗（其中8.5%合并了中药）。34篇运用了汤剂的文献中，使用频次大于10的中药依次为黄芪（28）、地龙（27）、丹参（21）、川芎（20）、生地（19）、当归（18）、水蛭（15）、麦冬（13）、葛根（12）、桃仁（12）、赤芍（11）、石菖蒲（10）。 从中药应用上推断，糖尿病性脑梗死的中医病机不外气阴亏虚、瘀血痰浊。

总之，中医药或中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的临床试验研究较多，并且确实具有较好的临床疗效和安全性，但目前而言，临床试验尚不规范、缺乏严格意义上的随机对照，也未能很好地控制和消除主观因素的干扰，致使文献质量较低，这对评价中医药或中西医结合治疗该病的临床疗效和安全性不能提供有力的证据。因此糖尿病性脑梗死的中医药或中西医结合临床试验亟待通过增加设计合理、实施严谨的随机对照、双盲试验以提高研究质量。

[1]Word Heath Origination.Definition diagnosis and classification of zdiabetes mellitus and its complication：Report of a WHO Consultation[R].Geneva:WHO,1999.

[2]中华医学会.脑血管病诊断和分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(5)：376.

[3]中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药临床研究指导原则(第1辑)[S].1993:215-217.

[4]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[S].北京中医药大学学报，1996，19(1)：55.

[5]Jaded Armoire A,Carroll D,Jenkinson C,Reynolds JM,Gavaghan DJ,etal.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:Is blinding necessary［J］.Control Cline Trials 1996，（17）:1-12.

[6]沈卫星,李秀英,李 杰.糖尿病患者慢性并发症患病率及相关因素分析[J].中华流行病学杂志,2004,25（1）：60-63.

（本文编辑 马 薇）

Literature review of therapy combined Chinese and western medicine of diabetic cerebral infarction

DENG Yi-hui,XU Mei-ling,YI Ya-qiao，GE Jin-wen
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China)

Objective To study the treatise quality of therapy combined Chinese and western medicine of diabetic cerebral infarction according to the treatise evaluation criteria from International Center for Evidence-Based Medicine.Method The data bank Chinese Biomedical Literature Database CD-ROM,Chinese Journal Network Full-text Database,China's outstanding full text of Theses and Dissertations Database,etc.were used to be origin literatures.Result 1963 papers were collected from 1978 to 2009,in which,59 papers meet the requirements of meta-analysis and only 1 paper was classified to high quality treatise with above 3 Jaded score.In the 59 papers,52 papers for the total effective rate,18 for neurological deficit score, 14 for fasting blood glucose, 6 for glycohemoglobin, 11 for blood lipid, 18 for hemorheology.In 34 papers TCM decoction were used and the using frequencies of Chinese medicine above 10 times were successively Astragalus(28),Lumbricus（27）,Salvia（21）,Chuanxiong（20）,Habitat（19）,Angelica（18）,Leech（15）,Ophiopogon（13）,Pueraria（12）,Peach kernel（12）,Paeonia(11),Graminei（10）.Conclusion The treatises are more but most of them generally are low quality absented with the double-blind randomized controlled trial.The limited evidences demonstrated that the pathogenesis of diabetic cerebral infarction mainly belong to Qiyin deficiency,blood stasis and phlegm.And the theraoy combined Chinese and western medicine for diabetic cerebral infarction is better efficacy and security.

literature review/medical consultation card;diabetes/cerebral infarction;integration of Chinese and western medicine;double-blind randomized controlled trial/test

R587.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.023.074.04

2010－11－20

湖南省中医药科研基金资助项目（2009021）。

邓奕辉（1970-），女，湖南长沙人，医学博士，教授，硕士研究生导师，主要从事中西医结合治疗糖尿病及血管并发症的科研工作。