基层医院处方管理简析

陈灵骏(海南省海口市人民医院药学部，海口 571000)

我院作为一所基层医院，医务人员对处方管理认知度相对较低。2007年5月1日起国家卫生部制定的新《处方管理办法》(以下简称《办法》)正式施行，明确了医师、药师在各自的诊疗活动过程中的职责，规范了医师开具处方的行为和药师调剂处方的行为。为促进药物安全、有效、经济、适当使用，更好地推进药学服务，我院加强了处方管理力度，实施了一系列新的处方管理制度，本文针对处方管理过程中面临的问题略作简析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

每月随机抽取我院2008年6月1日—2009年5月31日门诊处方500张，共6 000张。

1.2 方法

根据《办法》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《新编药物学》(第 l5版)、药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》等审查处方用药合理性和书写是否规范，对处方管理的方法进行分析讨论。

2 结果

2.1 不合格处方

为进一步贯彻落实《办法》的精神，我院药剂科会同医务科及相关部门，根据《办法》及本单位制定的《处方管理制度》、《处方书写规则》、《处方格式》及其他相关规定，加强对处方的管理，在抽取的6 000张中，不合格处方共191张，占3.18%，见表1。

2.2 不合格处方分析

2.1.1 自然项目缺失:科别不明;年龄书写不明确;无年龄单位;未注明诊断等，如“8”，分不清是8岁还是8周;成人只写“成”，而不标具体年龄。这些缺失项目给药师审方带来很多不便。若70岁以上的老年人按成人剂量使用克拉霉素(分散)片时，易造成不良反应的发生。对于肾损害患者(Cr＜30 mL·min-1)，剂量应减半且用药不得超过 14 d［2］。

表1 不合格处方分类及所占比例Tab 1 Classification and proportion of unqualified prescriptions

2.1.2 药品名称不规范:书写药品的商品名，如“左氧氟沙星片”写成“利复星片”;有医生随意缩写药名，如“米索前列醇片”缩写为“米索片”。

2.1.3 剂量、剂型、规格不全或不对:如“红霉素 0.25×1盒”、“桃花散1盒”、“金霉素眼膏”写成“金霉素眼水”等。

2.1.4 用法、用量缺失或不合理:如眼药水用法写适量滴眼，而不是写几滴点双眼或某一侧患眼。用法、用量不合理主要表现在抗生素应用方面，如部分医师多采用1日1次大剂量给药的方式，但包括青霉素类、头孢菌素类在内的大多数 β-内酰胺类抗生素及克林霉素等时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，此类抗生素无抗菌后效应(PAE)，其用药原则是将时间间隔缩短，一般3～4个血浆半衰期给药1次，日剂量分3～4次给药［3］，而不必1次大剂量给药。而氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素属浓度依赖性抗生素，存在PAE，日剂量给药1～2次即可，既可增强抗菌效果，又可避免不良反应。有医生对补钙治疗采用1日3次的用法，人体的血钙水平在午夜至清晨最低，因此临睡前服用钙剂，可使钙剂得到充分的吸收和利用［4］。

2.1.5 重复用药:如“达美康 +美吡达 +二甲双胍”，格列齐特(达美康)与格列吡嗪(美吡达)均属于磺酰脲类抗糖尿病药［5］，通过刺激胰岛 β细胞增加胰岛素的分泌，从而产生降糖作用。2药合用，易引起低血糖。

2.1.6 溶剂不合理:如“阿莫西林/克拉维酸钾用10%的葡萄糖注射液溶解”，而青霉素类抗生素不宜与葡萄糖注射液配伍，因该类抗生素在pH＜4时分解较快，故宜选用0.9%氯化钠注射液为溶剂，如此稳定性较好，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶剂，在2 h内滴完;氟罗沙星加葡萄糖注射液配伍发生混浊现象，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶剂。

2.1.7 联合用药不合理:(1)药理拮抗，如头孢哌酮/舒巴坦合用克林霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，2药合用可降低前者的效价，应避免合用［3］，若必需合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。(2)毒性相加，如“庆大霉素 +克林霉素”，两者均有神经肌肉接头阻断作用［4］，联合应用时对神经肌肉传导抑制加强，可导致严重后果。此外，克林霉素常用于术后预防感染，而术后患者因麻醉剂抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此时慎用氨基糖苷类抗生素;“丁胺卡那 +头孢唑林”，2类药物均为主要从肾排泄的具肾毒性的药物，故不能联用。(3)配伍禁忌，如氨茶碱与阿奇霉素合用，阿奇霉素可使血液中的氨茶碱浓度升高，出现氨茶碱过量而发生危险［6］。生脉 +丹参等中药同瓶静脉滴注常见，中药因成分复杂、提取工艺参差不齐，与他药配伍易发生不良反应，2种中药配伍更不提倡。复方丹参与能量合剂、低分子右旋糖酐联用可提高对急性心肌梗死的疗效，但近年有复方丹参与低分子右旋糖酐混合静脉滴注发生严重不良反应的报道［7］，包括过敏性休克致死、心跳停止等，故二者不可同瓶静脉滴注。

3 讨论

医师在处方管理过程中占有非常重要的地位，《办法》中涉及医师权利、责任、处方内容和处方书写的规定达十余条，而有些医师对《办法》认识不够，加上业务繁忙及个人习惯和素质的影响，总有部分处方很难通过处方审核和“四查十对”。药物品种繁多，新药层出不穷，基层医院信息来源较少，医务人员接受培训和继续教育的机会也少，医师和药师很难迅速更新药物信息。我院发现的不合格处方主要是“自然项目缺失;剂型、剂量、规格不全;超范围开药、重复用药等，这些只是不合格处方的一些基本表现。并不能表明“溶剂不合理、配伍禁忌、药理拮抗、毒性相加”等深层次的不合格处方较少，相反说明基层医院药师的专业素质还有待提高。《办法》规定:医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗常规、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、禁忌证、不良反应和注意事项等开具处方。但在临床实践中，经常会有药品说明书以外的用法出现，目前医师和药师对此很难抉择［8］，如甲硝唑片妇科外用，硫酸沙丁胺醇用于保胎等。一旦出现医疗纠纷，现以《中华人民共和国药典》或药品说明书为准评判标准，医师将处于很被动的地位。

4 不合格处方管理对策

4.1 加强对医师的宣传教育

进一步贯彻落实《办法》精神，合同医务科及相关部门，组织医师对《办法》及本单位的《处方管理制度》、《处方书写规则》、《处方书写格式》及其他相关规定的学习，定期开展处方质量检查，并将其作为医师工作质量考核的内容之一。药剂人员在调剂过程中要做好处方质量问题的纪录工作，药剂科应定期汇集分析问题处方，提出改进意见，并及时将情况反应至相关部门，使之成为日常性、长期性的工作。

4.2 药学人员必须重新认识医院药学

药学人员应针对自己医药学知识的不足，开展多种形式的业务学习，巩固所学的药学专业知识，开展临床药物治疗学等相关医学专业学习，熟悉常见病的药物治疗，提高药师对处方的审核、评估、用药交待、用药指导能力，以尽快适应新的医院药学需要。同时，药剂科要组织药学人员收集相关药学情报，编写院内药品名称规格、皮试药、药品适应症、药品用量用法、常用药物相互作用、常用药物配伍禁忌、常用药物用药交待一览及妊娠期、哺乳期、儿童、老年人用药须知等与调剂相关的专题资料，规范药学服务行为。收集资料时要注意资料的准确性、法律性，应以《新编药物学》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》和药品说明书等具有权威性和法律效力的工具书为依据，对院内特殊的药品治疗法要进行论证，以便出现纠纷或争议时有据可寻。

4.3 加强医药交流，实现优势互补

一方面药师的医学知识不足可以得到弥补，另一方面医师也可以从繁杂的药物治疗上解放出来，从而有更多的时间和精力从事于诊断和非药物治疗。

4.4 完善计算机系统

在医院局域网上安装“医院药品电子说明书数据库软件”，医生可以在科室电脑上查询到每个药品的通用名、商品名、规格、剂量、包装、类别、厂家、价格、用法用量、不良反应、注意事项、药物相互作用等信息、为医生提供咨询、切实提高处方合格率。

另外，加大力度进行医德医风教育，提高综合素质，这样才能拒绝“人情处方”、“大处方”、“药品中的经济利益”，而切实减轻老百姓的经济负担［9］。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫医发［2007］53号.

［2］ 杨 波，翟所迪.从安全性角度对药品说明书异同的调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(1):76.

［3］ 戴自英，刘裕昆，汪 复.实用抗菌药物学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，1998:59-223.

［4］ 赵炳康.时辰药理学在合理用药中的应用［J］.中国执业药师，2008，1(49):25.

［5］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007.

［6］ 谭小霞，谭光明.浅析阿奇霉素对呼吸系统疾病氨茶碱浓度的影响［J］.中原医刊，2004，31(14):47.

［7］ 贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册［M］.第 2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001:583.

［8］ 章文红.基层医疗机构在执行《处方管理办法》过程中存在的问题调查与思考会［J］.中国药房，2008，19(16):1265.

［9］ 陆干明，陆文莉.2006—2007年我院门诊处方用药合理性分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(11):870.